法又は改良型BCP法のいずれかに○を 付してください。 2 3 4 5 (裏 面) 注 意 1 有 ・ 無 地 域 振 興 局 社会福…
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法又は改良型BCP法のいずれかに○を 付してください。 2 3 4 5 (裏 面) 注 意 1 有 ・ 無 地 域 振 興 局 社会福…
は改 良型BCP法のいずれかに○を付してください。 6 ⑨の欄の「2 Child-Pughによるgrade」の点数に○を付してください。 7 ⑨の欄の…
なお、1から3までのいずれかに該当するときは、( )内に具体的に記入してください。 2 ⑥の欄は、身体障害者手帳の所持の有無について、該当するものを○で…
だし、V1を除く。)のいずれか (5) 脈 拍 数 のT波の逆転 )(最高 (3) 胸 痛 (4) その他の臨床所見 ( 有 ・ 無 ) (…
なお、1から3までのいずれかに該当するときは、( )内に「公的年金等」から該当する記号を記入 し、その年金の種類(障害基礎年金、福祉手当、老齢年金、遺族年金…
法又は改良型BCP法のいずれかに○を 付してください。 5 2 3 4 (裏 面) 注 意 1 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 …
は改 良型BCP法のいずれかに○を付してください。 6 ⑨の欄の「2 Child-Pughによるgrade」の点数に○を付してください。 7 ⑨の欄の…
し、V1を除く。)のいずれかのT波の逆転 ( 有 ・ 無 ) ⑫ 安静を要する程度 5. 一定時間内の屋外歩行はよい(1.5時間以内) 絶対安静 6. 健…
出したため □次のいずれかの手当を受給することとなったため (1)障害児福祉手当 (2)特別障害者手当 (3)重度心身障がい者手当 (4)特別児童扶…
座名義 ※ 次のいずれかの書類の写しを添付してください。(申請日時点で有効なものに限 ります。) (1)千葉県特定医療費(指定難病)受給者証 (…