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がい福祉課に届け出が必要です。 ① 受給者または難病者が本市に居住しなくなったとき ② 難病者が治癒、死亡、非該当となったとき ③ 保護者たる受給者…

無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 4 ⑪ 　　備　　　　　　　　　考 上記のとおり、診断します。 　 …

運動はよい ３．　必要時のみ室内歩行（30分以内） ７.　軽い運動はよいが強い運動は禁ずる。ただし休憩時間を多くとる ４．　室内歩行はよい（1時間以内） ８…

無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 現 症 ⑫ 絶対安静 ベット上の安静 ⑮ 備考 １度 ２度 …

氏名 ３．ほとんど必要ない ２．洗面 ）４．衣服 脱げない　・　着れないボタン不能　・　自立 ２．随時一応の注意を必要とする （ （ （ １．常…

無関係な欄は記入する必要がありません。 非 該 当 (理由) 認定基準に適合しない 診断書記載内容が不備 号に該当 ㊞ 上記のとおり判定する …

無関係な欄は記入する必要がありません。 診 療 担 当 科 名 医師氏名 　　　　　 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 　…

無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 ４種の語音（該当するものを選んでどれか１つを○で囲んでください。） ３　…

程度の労働はよい 必要時のみ室内歩行（３０分以内） 軽労働はよいが重労働は禁ずる。ただし、休憩時間を多くとる。 室内歩行はよい（１時間以内） 疲れない程度の…

労働はよい ３．　必要時のみ室内歩行（30分以内） ７.　軽労働はよいが重労働は禁ずる。ただし休憩時間を多くとる ４．　室内歩行はよい（1時間以内） ８.　…

ベット上の安静 必要時のみ室内歩行（30分以内） 室内歩行はよい（1時間以内） 一定時間内の屋外歩行はよい（1.5時間以内） １度 ２度 ３度 …

ない ３．ほとんど必要ない 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 ) この診断書は、特別障害者手当の受給資格を認定するための資料の一つです…

る。ただし、休憩 必要時のみ室内歩行（30分以内） 時間を多くとる。 室内歩行はよい（1時間以内） ８． 疲れない程度の普通の生活 ⑬ 備 考 上 …

無関係な欄は記入する必要がありません。 内転 半減 首 強直肢位 関 節 可 動 域 関 節 運 動 筋 力 関 節 可 動 域 前屈 他動範囲 …

無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 ⑪ 備 考 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の…