[ 本文へ ]

新 (1) 身体障害者手帳 級 (2) 療育手帳 旧 (1) 身体障害者手帳 級 (2) 療育手帳 住 所 新 …

ら記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 ⑪ 備 考 上…

私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に あたり、特別児童扶養手当等の支給に関する法律（以下「法」という。）等を遵守し、…

ら記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 4 ⑪ 　　備　　…

から記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 １．　…

から記入して下さい。障害者の障害の程度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 現 症 ⑫ 絶対安…

) ⑥身体障害者手帳の所有状況 1 あり 番 号( ) 等 級( 級) 障害名( ) 2 なし ⑦ 施設への…

から記入して下さい。障害者の障害の程度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 全介助　・　半介助　・　自立 全くわからない （ 日 病…

この診断書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと 認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください…

この診断書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定がおそくなることがありますので、くわしく記入してくだ…

規 認 定 身体障害者手帳 障害名 再 認 定 級 項 診断書記載内容が不備 有　　・　無 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害…

　 　 除 障害者（特別障害者を除く。） である控除対象配偶者及び扶 養親族の数 特別障害者である控除対象配 円 円 ⑪ 人 夫）・寡婦…

浦安市重度心身障がい者手当変更届 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 届出人 住 所 浦安市 氏 名 …

浦安市重度心身障がい者手当失権届 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 届出人 住 所 浦安市 …

　　番号 特　別　障　害　者　手　当　所　得　状　況　届 ①　　受　給　資　格　者　 （ふりがな） 住　　　所 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　…

私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に あたり、特別児童扶養手当等の支給に関する法律（以下「法」という。）等を遵守し、…

日 特 別 障 害 者 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う と す る 者 ①(ふりがな) 氏 名…

ておらず、かつ、身体障害者手帳も取得していない者に対し、令 別表第二に該当する診断を行う場合には、ABR検査（聴性脳幹反応検査）等の検査を実施し、 検査方法…

ら記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書 かいしょ ではっきりと書いてください。 特別…

) その他 特別障害者手当認定診断書 ( 肝臓 ① 氏 名 男 ・ 女 ② 疾患及びその他の疾患用 昭和 平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ …