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） 注　　　意 社会福祉事務所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 項 級 項 項 級 有　　・　無 参考事項 新 規 認 定 身体障…

域 振 興 局 社会福祉事務所 身体障害者手帳 障害名 別表第１第 号に該当 認 定 基 準 に 適 合 し な い 診 断 書 記 載 内 容 が…

級 項 級 項 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 上記のとおり判定する 判 定 結 果 月 該当 別表第１…

えてください。 ㊞社会福祉事務所 年 日 診断書記載内容が不備 有　　・　無 級 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 再 認 定 上記のとおり…

備 考 級 社 会 福 祉 事 務 所 年 新 規 認 定 身体障害者手帳 診断書記載内容が不備 ⑰ １．食事 日 常 生 活 能 力 …

１第　　　　　　 社会福祉事務所 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 月 日 注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の…

右 左 左 ㊞社会福祉事務所 月 項 上記のとおり判定する （担当　　姓・職） 年 大便（臀のところに手をやる） 地 域 振 興 局 日 …

　　　　　　　日 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　　姓・職） （裏　面） ㊞ 8 注　　　意 1 2 3 7 4…

注　　　意 1 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 項 項 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 障害名 …

血 １．　症状 社 会 福 祉 事 務 所 級 項 級 項 級 項 再 認 定 地 域 振 興 局 障害名 （担当　　姓・職） 有　　・　無…

項 令和 年 社会福祉事務所 月 日 級 診断書記載内容が不備級 号に該当 項 号に該当 参考事項 非 該 当 (理由) 認定基準に…

定 月 ㊞ 社 会 福 祉 事 務 所 日 （担当　　姓・職）

　姓・職） 項 社 会 福 祉 事 務 所 級 ㊞ (理由) 認定基準に適合しない 診断書記載内容が不備 上記のとおり判定する 年 月 非 …

はできない 5 社 会 福 祉 事 務 所 新 規 認 定 再 認 定 日 地 域 振 興 局 項 令和 判 定 結 果 ㊞ 月 障…