[ 本文へ ]

月 日 性別 男 ・ 女 障がい区分 1 知的障がい児 ２ 身体障がい児 ３ 重複障がい児 住 所 浦安市 保 護 者 住 所 浦…

ふりがな) 男・女 氏 名・性 別 ②生年月日 平成 令和 年 月 日 満 歳 ③住所 ④個人…

り が な ） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 所 年 月 日 年 月 障害の原因と ③ ④ なった傷病名…

性 別 男・女 ②生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 満 …

） ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 平成 令和 ③ 住 所 ④ な っ た 傷 病 名 ④ の …

ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和 なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天性 後天性（疾病 ・ 不…

年 ③ 住 所 男 ・ 女 生 年 月 日 後天性 （疾病、不慮災、労災、その他） 上 肢 長 １ 現 症 断 を 受 け た 日 め て 医…

平成 令和① 男 ・ 女 ②氏　　　名 （ ふ　り　が　な ） ③ ④ な っ た 傷 病 名 内下 生 年 月 日 年 月 日 障 害 …

肝臓 ① 氏 名 男 ・ 女 ② 疾患及びその他の疾患用 昭和 平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因と ）血液 （…

名 ③ 住 所 男 ・ 女 知覚異常部分 知覚脱失部分 （ ふ り が な ） ② 生 年 月 日 な っ た 傷 病 名 ⑦ （４） （５…

名 年 令和 男 ・ 女 気 腫 化 身体計測 身長 た日 エ. 不 透 明 肺 昭和 平成 令和 ⑤ ア. イ. 年 年 胸 …

ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 平成 令和 　 この診断書は、障害児福祉手当（福祉手当）の受給資格を認定するための資料の一つです。 　 この診…

平成 令和 男 ・ 女 日 1 この診断書は、障害児福祉手当・福祉手当の受給資格を認定するための資料の一つです｡ この診断書は、障害者の障害…

書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ ふ り が な ） ① 氏 名 ③ 住 所 ④ 月⑦ 傷 病 発 生 ⑤ 令和 平成…

患用 ③ ① 男 ・ 女 ② 障害が永続す ⑥ 改正後（案） （ 無　・　有　・　著 ） ア 末梢血液検査（平成　　　年　　　月　　　日） イ そ…

書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ ふ り が な ） ① 日 ③ 住 所 月⑦ 合併身体障害 めて 医師の診 年 合併精…

　　　　　　　名 男・女 ② 生年月日 年 ④ 疾病の原因と なった傷病名 ② 住　　　　　　　　所 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 …

ふ　り　が　な） 男・女 ② ⑧ 将来再認定 の要 ③ 住　　　　　　　　所 ④ 障害の原因と なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 ⑦ ④…

ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 平成 令和 年 年 月 日 氏　　　　　　　　名 月 日⑤ ④のため初めて医師の診 断を受けた日 平…