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担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。…

担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください…

年 月 令和 日めて医師の診 断 を 受 け た 日 日 ⑧ 推定 月年氏 名 ⑨　肝　疾　患　（平成　　　年　　　月　　　日現症） 有 （　　　　　　　　　　…

発 生 ⑤ め て 医 師の診 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平成 令和断 を 受 け た 日 ⑥ 障害が永続す 平成 令和 ⑦ る と 判 定 さ れ …

定 の 要 め て 医 師 の 診 日 ～ ～ ～ 入 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ ふ り が な…

誘因 ④のため初めて医師の 診断を受けた日 　 中心視野の角度 左 ｄ 点（≧26dB） 点 （ｃとｄのうち小さい方） 両眼中心視野 （ 両眼開放エスターマンテ…

と判定され ⑤ めて医師の診 障害が永続す 断を受けた日 第Ⅰ誘導、第Ⅱ誘導及び胸部誘導 ⑨ ２．　Ｘ線・心電図所見 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書（心臓疾…

天性 日 ⑧ 有めて医師の診 年 月 日 日月⑤ ⑥ 年 傷 病 の 原 因 傷 病 発 生 （１） 知覚障害・・・・・ 有 月 又 は 誘 因 年 月 日 後…

担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください…

担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください…

平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因と ）血液 （ ふ り が な ） 日生 年 月 日 年 月 ③ 住 所 断を受け た日 障害が永続…

　ｍｌ めて医師の診 年 月 断を受けた日 昭和 平成 令和 胸 廊 変 形 日 ｋｇｃｍ ： 体重 る と 判 定 さ れ ・ 無 再 認 定 の 要…

合併身体障害 めて 医師の診 年 合併精神障害 ・ （転帰） 患者との続柄 （　　　　　　　　　　　年後）有 （主な療法） 月 主な精神障害 問 題 行 動 及…

　　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 （Ａ列４番） 日 氏　　　　…

年 月 日 日⑤ 医 師 の 診 断 を 受 け た 日 ⑦ る と 判 定 さ れ 月 ⑧ 有 （　　　　　　年後） 推定 将 来障害が永続す ・ 無 確認…

け た 日 め て 医 師 の 診 ④ の た め は じ ・ 将 来 欠損部分 月 ２ 知覚異常部分 知覚脱失部分 下 肢 長 正面 ３ 月 日 日⑤ 年 傷…