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医師等による診療などを受けるために直接必要な診療、通院などの費用（領収書などが必要） おむつ費用（おむつ使用証明書（医師が発行）が必要） 傷病により…

月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読…

月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく…

３　胆道閉鎖症の治療歴 (1)　手術所見（日時　：　平成　　　年　　　月　　　日） (2)　治療経過 ４　肝生検　　　無　・　有　　　検査年月日（平成…

活 ⑭ 現在までの治療内容等 日 エ/ウ×100 エ/イ×100 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り が な …

⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 　 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ　　　　　　　　　） テスト方式（　　　　　…

ださい。 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 診療担当科名 他覚的所見等（網膜電位、視覚誘発電位等））。） 410 3mm3 かい

） 月 日撮影 診 療 担 当 科 名 チ ア ノ ー ゼ 肝 腫 大 浮 腫 病院又は診療所の名称 所 在 地 （７） 日 医師氏名 項…

要がありません。 診 療 担 当 科 名 医師氏名 　　　　　 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 　　　　　 歩く（室内…

⑧の欄は、病院又は診療所に入院しているかどうかについて、該当するものを○で囲んでください。 なお、入院しているときは、( )内に入院した年月日を記入…

月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく…

月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく…

　　回） (3)　治療歴　　　　　　　　 無　・　有　（　　　　　　　　　　　　回） ５　肝腫瘍治療歴　　　　　　 無　・　有 ８　その他の所見 ・手術　…

100 現在までの治療内容等 活動能力の程度 ⑮ ウ. カ. 予測肺活量１秒率 エ/イ×100 肺活量実測値（VC)　　　　　　　　 …

⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 　 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ　　　　　　　　　） テスト方式（　　　　　…

　　　日 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 　 ◎ 字は楷書では…

病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 令和 年 診 療 担 当 科 名 月 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害…

病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 16． 使 用 状 況 補 助 用 具 コ キ 車椅子 その他(具体的に) ウア 使用 …