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0 ⑦ ④のため初めて医師 の診断を受けた日 年 月 日 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天性 ⑥ ⑧ 平成 令和 500 1000 年 月 …

月 日⑤ ④のため初めて医師の診 断を受けた日 平成 令和 年 月 日 　有（　　　　　　　　年後）　　・　　無 確認 ⑦ 障害が永続すると判…

た傷病に ついては初めて医師の診断を受けた日を記入してください。 　前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入して く…

又は誘因 ④のため初めて医師の 診断を受けた日 　 中心視野の角度 左 ｄ 点（≧26dB） 点 （ｃとｄのうち小さい方） 両眼中心視野 （…

因 ⑦ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 年 月 障害用特別障害者手当認定診断書 聴覚、平衡機能、そしゃく、 月生年月日 年 先天性 ⑥ …

月 日⑤ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 年 月 日 昭和 平成 令和 ⑥ 傷病発生 年 月 日 ⑨ 　 腎　臓　疾 　患 　（平…

った傷病に ついて初めて医師の診断を受けた日を記入してください。 　前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入して く…

日 ⑦ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 昭和 平成 令和 年 月 日 ⑫ 備 考 右 外上 合計 （イ）　中心視野の評価（Ⅰ／２…

４． ④のため初めて 特別障害者手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日① 氏 名 昭和 平成 令…