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別障害者の場合） 上記の障がい者が身体障害者手帳1・2級または療育手帳マルAからAの2もしくは精神障害者保健福祉手帳1級の場合 所得控除額40万円 …

祉手帳1級所持者 上記の障がい者手帳をお持ちのご本人と同居し扶養されているご家族の方 割り引き内容 工事費無料 ハートフルプラン（割り引きプラン）で…

いがあり、その程度が上記と同程度と認められる方 給付内容 月額2万円（2口加入のときは、4万円） 注記：掛け金は加入年齢によって異なります。制度の詳細につ…

新 旧 上記の理由が 発生した日 年 月 日 (注) (1) 等級変更の場合は、身体障害者手帳又は療育手帳の写しを添付してく…

⑪ 備 考 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 Hz ⑩ １ 該当する 全く音…

　　　　　　　考 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 無・有・著 無・有・著 無・有・著 …

要がありません。 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 １．　症状 ⑬ 備 考 ⑩　血液疾患（平成　　　年　　　月　　　日現症） …

程度 医師氏名 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 診 療 担 当 科 名…

年 合併症 　上記の内容を具体的に記載して下さい。 1 2 3 4 5 6 7 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 令和 年 ◎ …

有 年 　　上記のとおり診断します。 令和　　　年　　　月　　　日 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書では…

社会福祉事務所 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 月 日 注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定…

務所 月 項 上記のとおり判定する （担当　　姓・職） 年 大便（臀のところに手をやる） 地 域 振 興 局 日 項 令和 号に該当該当 別…

　所　得　額 　　上記のとおり、相違ありません。 　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　…

新 旧 上記の理由が 発生した日 年 月 日 (注) 1 等級変更の場合は、身体障害者手帳又は療育手帳の写しを添付してください。 …

者を除く。） 　　上記のとおり、相違ありません。 　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　…

能 ⑬ 備考 上記のとおり、診断します。 短文の理解（例：　短文の発話と同じ） エ 喉頭全摘・その他の手術　（手術名：　　　　　　　　　　　　　　　…

2 6 3 7 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 4 検査日 検査項目 　 この…

⑭ 備 考 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 月 赤血球輸血 血小板輸血 １．　症状 社 会 福 祉 事 務 所 級 …

５度 ６度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値（平成　　　年　　　月　　　日） イ. ７度 ８度 健…

きる 　できない 上記の内容を具体的に記載して下さい。 1 2 3 4 5 6 7 ・できない ) ) ５．　家族との会話 ・通じない )…