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新 旧 上記の理由が 発生した日 年 月 日 (注) (1) 等級変更の場合は、身体障害者手帳又は療育手帳の写しを添付してください…

さい。 ⑪ 備 考 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 Hz ⑩ １ 該当する 全く音声を識別でき…

　　　　　　　　考 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 無・有・著 無・有・著 無・有・著 4 （…

必要がありません。 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 １．　症状 ⑬ 備 考 ⑩　血液疾患（平成　　　年　　　月　　　日現症） 動 悸 息 …

力の程度 医師氏名 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 ア. …

月 年 合併症 　上記の内容を具体的に記載して下さい。 1 2 3 4 5 6 7 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 令和 年 ◎ 上 記 の と お り…

い。 有 年 　　上記のとおり診断します。 令和　　　年　　　月　　　日 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと…

　 社会福祉事務所 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 月 日 注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関…

福祉事務所 月 項 上記のとおり判定する （担当　　姓・職） 年 大便（臀のところに手をやる） 地 域 振 興 局 日 項 令和 号に該当該当 別表第１第　　　…

の　所　得　額 　　上記のとおり、相違ありません。 　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　…

新 旧 上記の理由が 発生した日 年 月 日 (注) 1 等級変更の場合は、身体障害者手帳又は療育手帳の写しを添付してください。 …

害者を除く。） 　　上記のとおり、相違ありません。 　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　…

発音不能 ⑬ 備考 上記のとおり、診断します。 短文の理解（例：　短文の発話と同じ） エ 喉頭全摘・その他の手術　（手術名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

考 2 6 3 7 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 4 検査日 検査項目 　 この診断書は、特…

/μL ⑭ 備 考 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 月 赤血球輸血 血小板輸血 １．　症状 社 会 福 祉 事 務 所 級 項 級 項…

2分圧 ５度 ６度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値（平成　　　年　　　月　　　日） イ. ７度 ８度 健康な人の2分…

できる 　できない 上記の内容を具体的に記載して下さい。 1 2 3 4 5 6 7 ・できない ) ) ５．　家族との会話 ・通じない ) ８．戸外での危険（…

度 度 度 　　上記のとおり診断します。 令和　　　年　　　月　　　日 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく…

の生活 ⑬ 備 考 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 令和 年 診 療 担 当 科 名 月 ◎裏面の注…

（担当　　姓・職） 上記のとおり判定する 級 項 有　　・　無 項 級 ○ △ × ○ ･･････ ･･････ 秒以内にできる 1 1 〃 分　　　　〃 △…