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またはAの1の一部に該当する方 重度の精神障がい、肝臓疾患、血液疾患などを有する方 マルAの表記 支給制限 次のいずれかに該当する方は支給対象外…

下記の「障害等級」に該当する程度の身体や知的および精神に障がいのある20歳未満の児童を養育している方に支給します。 注記：所得制限あり対象 障がい等級 1…

以下のいずれかに該当する20歳以上の方 身体障がい者手帳：おおむね1級・2級の一部 療育手帳：おおむねマルAの1・マルAの2の一部 精神障がい者で…

格 次のいずれかに該当する障がい者（障がい児）の保護者で65歳未満の方 身体障害者手帳1から3級所持者 療育手帳所持者 精神または身体に永続的な障が…

養親族が特別障害者に該当し、本人または配偶者もしくは本人と生計を一にする親族のいずれかと同居を常としている場合 所得控除額75万円 医療費控除 …

対象 次の表に該当する方は、NHK放送受信料が「全額免除」または「半額免除」になります。 所持している障がい者手帳 全額免除（障がい者の方…

入所している場合は、該当しません。退所された方は改めて申請が必要です。 マルAの表記 支給月 7月・10月・1月・4月（それぞれ前3カ月分を支給月の原…

記入欄 ※他業務で該当があれば、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成 おむつ 該当 控え 入力

記入欄 ※他業務で該当があれば、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成 おむつ 該当 控え 入力

Hz ⑩ １ 該当する 全く音声を識別できない程度に・・・・・・・ ２ 該当しない 現 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 …

が法定の支給の制限に該当する か確認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該内容を照会すること。 …

活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで○で囲んでください。） 普通の生活については著しく制限されることがないもの 家庭内での普通の生活又は社会で…

結 果 月 該当 別表第１第　　　　　　 令和 年 診断書記載内容が不備 ㊞ 日 号に該当 認定基準に適合しない非 該 当 (理由) …

×で答えられる欄は、該当するものを○でかこんでください。記入しきれない場合は、別 に紙片をはりつけてそれに記入してください。 3 　⑤の欄は、この診断書を作…

給状況 について、該当するものを○で囲んでください。 なお、1から3までのいずれかに該当するときは、( )内に具体的に記入してください。 2 …

参考事項 認定基準に適合しない非 該 当 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 号に該当 ⑲ 備 考 級 社 会 福 祉 事 務 所 年 …

査結果と他覚所見とが一致しないような場合は、備考欄になるべく詳しく診断結果を付加 記入してください。 　⑩の欄の「矯正視力」の欄は、最良視力が得られる矯正レ…

．　活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで （１） （２） （３） 月 疾病の原因と なった傷病名 年 月 日 年 平成 令和 傷…

運動麻痺の種類（該当するものを○でかこんで下さい） 障害の起因部位（該当するものを○でかこんで下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ ・ 正…

労学生であるときは、該当するもの 　　 を○で囲んでください。 注意 　　 ください。 　　８　⑭の欄は、受給資格者が地方税法に定める社会保険料控除を受…