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記入欄 ※他業務で該当があれば、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成 おむつ 該当 控え 入力

記入欄 ※他業務で該当があれば、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成 おむつ 該当 控え 入力

Hz ⑩ １ 該当する 全く音声を識別できない程度に・・・・・・・ ２ 該当しない 現 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 …

が法定の支給の制限に該当する か確認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該内容を照会すること。 …

活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで○で囲んでください。） 普通の生活については著しく制限されることがないもの 家庭内での普通の生活又は社会で…

結 果 月 該当 別表第１第　　　　　　 令和 年 診断書記載内容が不備 ㊞ 日 号に該当 認定基準に適合しない非 該 当 (理由) …

×で答えられる欄は、該当するものを○でかこんでください。記入しきれない場合は、別 に紙片をはりつけてそれに記入してください。 3 　⑤の欄は、この診断書を作…

給状況 について、該当するものを○で囲んでください。 なお、1から3までのいずれかに該当するときは、( )内に具体的に記入してください。 2 …

参考事項 認定基準に適合しない非 該 当 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 号に該当 ⑲ 備 考 級 社 会 福 祉 事 務 所 年 …

査結果と他覚所見とが一致しないような場合は、備考欄になるべく詳しく診断結果を付加 記入してください。 　⑩の欄の「矯正視力」の欄は、最良視力が得られる矯正レ…

．　活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで （１） （２） （３） 月 疾病の原因と なった傷病名 年 月 日 年 平成 令和 傷…

運動麻痺の種類（該当するものを○でかこんで下さい） 障害の起因部位（該当するものを○でかこんで下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ ・ 正…

労学生であるときは、該当するもの 　　 を○で囲んでください。 注意 　　 ください。 　　８　⑭の欄は、受給資格者が地方税法に定める社会保険料控除を受…

記入欄 ※他業務で該当があれば、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成 おむつ 該当 控え 入力

記入欄 ※他業務で該当があれば、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成 おむつ 該当 控え 入力

年金等で上記イ～ツに該当しない課税対象年金 （裏　　面） 注意 　　１　③の欄は、あなたの子、父、母、孫、祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あな…

が法定の支給の制限に該当する か確認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該内容を照会すること。 …

の受給状況について、該当す るものを○で囲んでください。 なお、1から3までのいずれかに該当するときは、( )内に「公的年金等」から該当する記号を記…

し、令 別表第二に該当する診断を行う場合には、ABR検査（聴性脳幹反応検査）等の検査を実施し、 検査方法及び検査所見を記入してください。 会話による意思疎…

活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで○で囲んでください。） 普通の生活については著しく制限されることがないもの 家庭内での普通の生活又は社会で…