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2025年3月17日

08.認定診断書_精神(国・児) (PDF 278.0KB) pdf

その精神保健福祉センター、児童相談所又は知的障害者更生相談所 の名称を記入するだけで、「所在地」、「診療担当科名」は記入する必要がありません。  ⑪から⑮ま…

2025年3月17日

01.認定診断書_視覚(国・児) (PDF 170.2KB) pdf

( 両眼開放エスターマンテスト  両眼開放視認点数 点 (イ) 中心視野の評価(10-2プログラム) = (ア) 周辺視野の評価 (aとbのうち大き…

2025年3月17日

07 肝臓・血液・その他疾患用(国・大人) (PDF 337.8KB) pdf

アルカリホスファターゼ IU/L プロトロンビン時間 % 総コレステロール mg/dL 血中アンモニア ug/dL ・改良型BCP法 A/G比 …

2025年3月17日

08 精神の障がい用(国・大人) (PDF 252.9KB) pdf

医が精神保健福祉センター、児童相談所または知的障害者更生相談所の医師である場合には、 「病院又は診療所」のところに、その精神保健福祉センター、児童相談所又は知…

2025年3月17日

01 視覚障がい用(国・大人) (PDF 193.6KB) pdf

場合は、両眼開放エスターマンテストの検査結果及び10-2プログラムの検査結果がわかるものを添付してください。 Ax 上 内上 内 内下 下 外下 外上 合…

2025年3月17日

07.認定診断書_肝臓・血液・その他疾患(国・児) (PDF 333.8KB) pdf

アルカリホスファターゼ IU/L 肝性脳症(無・有・( 度)) ⑤ 平成 施設 基準値 発 熱 ( 無 ・ 有 ・ 著 ) 脾 腫 大 ( 無 …