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19 件中 1 - 19 件目を表示中
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2025年3月17日

02.認定診断書_聴覚(国・児) (PDF 197.5KB) pdf

断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることが ありますので、詳しく記入してください。   ○・…

2025年3月17日

02.同意書(国・児) (PDF 112.3KB) pdf

行令第 1条に掲げる状態に該当しなくなったとき 以 上 (受給資格者住所) (受給資格者…

2025年3月17日

06.認定診断書_じん臓(国・児) (PDF 197.8KB) pdf

 の        状        態 日 ② 住        所 ④ 疾病の原因と なった傷病名 ⑥ 傷病発生 年 月 日 平成 令…

2025年3月17日

07.認定診断書_肝臓・血液・その他疾患(国・児) (PDF 333.8KB) pdf

害    の    状    態 ・ ・ 全 身 倦 怠 感 ( 無 ・ 有 ・ 著 ) 肝 萎 縮 ( 無 ・ 有 ・ 著 ) 検査日 食 欲 不 振…

2025年3月17日

05.認定診断書_結核・換気機能(国・児) (PDF 223.7KB) pdf

害者の障害の程度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 現 症 ⑫ 絶対安静 ベット上の安静 …

2025年3月17日

08.認定診断書_精神(国・児) (PDF 278.0KB) pdf

毒嗜癖 12. うつ状態 13. そう状態 14. その他(          ) 6. 自傷 7. 破衣 8. 不潔 9. 放火・弄火 10. 器物破壊…

2025年3月17日

01.認定診断書_視覚(国・児) (PDF 170.2KB) pdf

考 (本人の状態について特記すべきことがあれば記入してください(例えば、視力や視野についての検査を補完し、障害の状態を客観的に証明できる  口頭による…

2025年3月17日

04.認定診断書_心臓(国・児) (PDF 227.8KB) pdf

書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定がおそくなることがありますので、くわしく記入してください。 2 …

2025年3月17日

03.認定診断書_肢体不自由(国・児) (PDF 315.4KB) pdf

補装具等を使用しない状態で判定すること。) ・・・・・・・・・・・ {1. ⑪ 備 考 5. ひもを結ぶ 6. 7. 9. 用便 8. 股 …

2025年3月17日

浦安市重度心身障がい者手当変更届 (PDF 105.5KB) pdf

育手帳 寝たきり状態 年 月頃からねたきりの状態 である・でなくなった 住 所 新 旧 氏 名 新 旧 …

2025年3月17日

02 重要事項説明書兼同意書(国・大人) (PDF 123.8KB) pdf

行令第 1条に掲げる状態に該当しなくなったとき 以 上 (受給資格者住所) (受給資格者…

2025年3月17日

02 聴覚、平衡機能、そしゃく、音声又は言語機能障がい用(国・大人) (PDF 223.6KB) pdf

断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることが ありますので、詳しく記入してください。   ○・…

2025年3月17日

06 腎臓障がい用(国・大人) (PDF 208.9KB) pdf

断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることが ありますので、詳しく記入してください。   ○・…

2025年3月17日

07 肝臓・血液・その他疾患用(国・大人) (PDF 337.8KB) pdf

害    の    状    態 ⑨ 肝 疾 患 (令和   年   月   日現症) 有 (           年後) ・ 無 確認 再 認 定 の …

2025年3月17日

05 結核・換気機能障がい用(国・大人) (PDF 206.4KB) pdf

の障害の程度及び 状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 激しい運動をした時だけ息切れがある。 医師氏名 病 院 又 は 診 療 所 の 名…

2025年3月17日

08 精神の障がい用(国・大人) (PDF 252.9KB) pdf

毒嗜癖 12. うつ状態 13. そう状態 14. その他(          ) 6. 自傷 7. 破衣 8. 不潔 9. 放火・弄火 10. 器物破壊…

2025年3月17日

01 視覚障がい用(国・大人) (PDF 193.6KB) pdf

断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなる ことがありますので、詳しく記入してください。 2   …

2025年3月17日

04 心臓疾患用(国・大人) (PDF 218.3KB) pdf

書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください。 2  ○…

2025年3月17日

03 肢体不自由用(国・大人) (PDF 392.5KB) pdf

平成 着 の 状 態 人 工 関 節 装 人 工 骨 頭度    年   月   日 左 右 左 中手指節関節 (MP) …