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は改良型ＢＣＰ法のいずれかに○を 付してください。 2 3 4 5 （裏　面） 注　　　意 1 有　・　無 地 域 振 興 局 社会福祉事務所 身体障害者手帳 …

改 良型BCP法のいずれかに○を付してください。 6 　⑨の欄の「２　Child-Pughによるgrade」の点数に○を付してください。 7 　⑨の欄の「８　治…

お、1から3までのいずれかに該当するときは、( )内に具体的に記入してください。 2 ⑥の欄は、身体障害者手帳の所持の有無について、該当するものを○で囲んで…

、V1を除く。）のいずれか （５） 脈 拍 数 のＴ波の逆転 ）（最高 （３） 胸 痛 （４） その他の臨床所見 （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有…

お、1から3までのいずれかに該当するときは、( )内に「公的年金等」から該当する記号を記入 し、その年金の種類(障害基礎年金、福祉手当、老齢年金、遺族年金等)を…

は改良型ＢＣＰ法のいずれかに○を 付してください。 5 2 3 4 （裏　面） 注　　　意 1 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職…

改 良型BCP法のいずれかに○を付してください。 6 　⑨の欄の「２　Child-Pughによるgrade」の点数に○を付してください。 7 　⑨の欄の「７　治…

、V1を除く。）のいずれかのＴ波の逆転 （ 有 ・ 無 ） ⑫ 安静を要する程度 ５． 一定時間内の屋外歩行はよい（1.5時間以内） 絶対安静 ６． 健康な人の…

したため □次のいずれかの手当を受給することとなったため (1)障害児福祉手当 (2)特別障害者手当 (3)重度心身障がい者手当 (4)特別児童扶養手当 …

身障がい児手 当のいずれかの手当を受給されている方は、難病者見舞金の対象外となります。 ２ 見舞金支給額 支給額 月額５，０００円 支給年月 ８月末（１…

名義 ※ 次のいずれかの書類の写しを添付してください。（申請日時点で有効なものに限 ります。） (1)千葉県特定医療費（指定難病）受給者証 (2)特定疾…