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参考様式1）管理者の経歴書 （Excel 42.5KB） （参考様式2）職員名簿 （Excel 36.0KB） （参考様式3）勤務体制及び勤務形…

1）事業所の管理者の経歴書 （Excel 43.0KB） （参考様式2）事業所の職員名簿 （Excel 35.5KB） 事業所の平面図（見本） …

スの提供に当たる者の経歴書（任意様式） 通所施設等においてサービスの提供に当たる者の資格証明書の写し 重度障がい者の利用契約日数または実際に利用した利用日数…

3.0KB） 経歴書（様式3） （Excel 36.0KB） 苦情解決措置の概要（様式4） （Excel 27.2KB） 誓約書（様式…

・サービス提供責任者経歴書 （Excel 69.5KB） （参考様式3）職員名簿 （Excel 36.5KB） （参考様式4・5）実務経験証…

・サービス提供責任者経歴書 （Excel 69.5KB） （参考様式3）職員名簿 （Excel 36.5KB） （参考様式4・5）実務経験証…

の対象です）。また、過去に作製歴がない場合でも、労災保険の対象となっている場合は、労災保険の補償で対応することとなります種目 補装具費支給判定事務具体的種目一…

談支援専門員の氏名、経歴及び住所が変更になった場合 ⑤運営規程等が変更になった場合 ⑥主たる対象者が変更になった場合 等 (3) 廃止…

登記事項 証明書（履歴事項全部証明書など） または条例等 ・ただし、法人の種類の変更の場 合は、新規申請となります。 （例：有限会社から株式…

がある場合。 ⑤過去５年間、所管庁の監査等があった場合において、重大な指摘を受けているにも関 わらず、その改善がなされていない法人。 ⑥民事再生法等に…

②事業所の管理者の経歴書 ③事業計画書 ④収支予算書 ⑤事業所の職員名簿 ⑥日中一時支援の提供を行う施設に係る登記事項証明書又は貸借契…

登記事項証明 書（履歴事項全部証明書など） ・口座登録依頼書…① ・ただし、法人の種類の変更の場合は、 新規申請となります。 （例：有限会社から…

④事業所の管理者の経歴書 ⑤事業計画書 ⑥収支予算書 ⑦事業所の職員名簿 ⑧運営規程 ⑨サービス提供責任者の資格証明の写し ⑩勤務形態…

患 名 うつ病 過 去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク ○ ○ メ ン タ …

疾 患 名 過 去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 主 治 医 通 院 頻 度 服 薬 状 況…

・事業者の定款等（履歴事項全部証明 書など） ・口座登録依頼書…① ・ただし、法人の種類の変 更の場合は、新規申請と なります。 （例：有限…

は売却に係る証明書(過去に自動車改造費の助成を受けた者に限 る。)

) 事業所の管理者の履歴書 (3) 事業計画書 (4) 収支予算書 (5) 事業所の職員名簿 (6) 日中一時支援の提供を行う施設に係る登記事項証明書又…

肝機能の検査成績は、過去３か月間における２回の検査成績(１ヶ月以上の間隔をおくこと。) をそれぞれ記入してください。 5 　⑨の欄の「１　臨床所見」の検査成…

) 事業所の管理者の履歴書 (3) 事業計画書 (4) 収支予算書 (5) 事業所の職員名簿 (6) 施設に係る登記事項証明書又は貸借契約書の写し (…