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1）事業所の管理者の経歴書 （Excel 43.0KB） （参考様式2）事業所の職員名簿 （Excel 35.5KB） 事業所の平面図（見本） …

スの提供に当たる者の経歴書（任意様式） 通所施設等においてサービスの提供に当たる者の資格証明書の写し 重度障がい者の利用契約日数または実際に利用した利用日数…

3.0KB） 経歴書（様式3） （Excel 36.0KB） 苦情解決措置の概要（様式4） （Excel 27.2KB） 誓約書（様式…

・サービス提供責任者経歴書 （Excel 69.5KB） （参考様式3）職員名簿 （Excel 36.5KB） （参考様式4・5）実務経験証…

・サービス提供責任者経歴書 （Excel 69.5KB） （参考様式3）職員名簿 （Excel 36.5KB） （参考様式4・5）実務経験証…

参考様式1）管理者の経歴書 （Excel 42.5KB） （参考様式2）職員名簿 （Excel 36.0KB） （参考様式3）勤務体制及び勤務形…

の対象です）。また、過去に作製歴がない場合でも、労災保険の対象となっている場合は、労災保険の補償で対応することとなります種目 補装具費支給判定事務具体的種目一…

・事業所の管理者の経歴書…① ・事業所の職員名簿 ・勤務形態一覧表…② ・左記①は「（参考様式 1）事業所の 管理者の経歴書」を使用してくださ …

④事業所の管理者の経歴書 ⑤事業計画書 ⑥収支予算書 ⑦事業所の職員名簿 ⑧運営規程 ⑨サービス提供責任者の資格証明の写し ⑩勤務形態…

②事業所の管理者の経歴書 ③事業計画書 ④収支予算書 ⑤事業所の職員名簿 ⑥日中一時支援の提供を行う施設に係る登記事項証明書又は貸借契…

がある場合。 ⑤過去５年間、所管庁の監査等があった場合において、重大な指摘を受けているにも関 わらず、その改善がなされていない法人。 ⑥民事再生法等に…

の氏名、住所 及び経歴 ・ 勤務形態一覧表…① ・ 事業所の管理者の経歴書…② ・ 役員等名簿…③ ・左記①は「（様式１）勤務形態一 覧表」…

談支援専門員の氏名、経歴及び住所が変更になった場合 ⑤運営規程等が変更になった場合 ⑥主たる対象者が変更になった場合 等 (3) 廃止…

疾 患 名 過 去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 主 治 医 通 院 頻 度 服 薬 状 況…

患 名 うつ病 過 去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク ○ ○ メ ン タ …

所見」の検査成績は、過去３か月間において、症状を最もよく表している検査成績をそれぞれ記入してください。なお、 人工透析療法を実施している人の腎機能検査成績は当…

支援に当たる従業者の経歴書 (6) 重度障がい者の支援に当たる従業者の資格証明書等の写し (7) その他市長が必要と認める書類 （令３告示120・一部改正…

・事業所の管理者の経歴書…① ・事業所の職員名簿…② ・勤務形態が確認できるもの（勤務形 態一覧表等）…③ ・左記①は「（参考様式 1） 管理…

は売却に係る証明書(過去に自動車改造費の助成を受けた者に限 る。)

肝機能の検査成績は、過去３か月間における２回の検査成績(１ヶ月以上の間隔をおくこと。) をそれぞれ記入してください。 5 　⑨の欄の「１　臨床所見」の検査成…