月初め 健康保険証またはマイナ保険証(資格確認証) こども医療費受給券、重度心身障害児等医療費受給者証(お持ちの方のみ) 障がい者手帳、障害福祉サー…
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月初め 健康保険証またはマイナ保険証(資格確認証) こども医療費受給券、重度心身障害児等医療費受給者証(お持ちの方のみ) 障がい者手帳、障害福祉サー…
継続支援など 介護保険の利用者負担額(高額介護サービス費などにより償還された費用を除く) 例:訪問介護、通所リハビリなど 注記:同一の方が障害福祉サービス…
容等: 介 護 保 険 サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度 要支援( )・要介護 1 2 3 4 5 利用中のサービスの種類と内容等: …
容等: 介 護 保 険 サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度 要支援( )・要介護 1 2 3 4 5 利用中のサービスの種類と内容等: …
入所支援など 介護保険法に基づくサービス※ 訪問介護、訪問看護、訪問入浴、通所リハビリなど ※同一の人が障害福祉サービスを併せて利用している場合に限ります。…
ください。 介護保険の要支援・要介護の認定ではありません。 1.非該当 2.区分1 3.区分2 4. 区分3 5. 区分4 6. 区…
②児童福祉法 ③介護保険法 支給決定障害者 等(保護者)氏名 制度 受給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 ② ③…
情報提供を行い、介護保険制度における支援体制を確立す るよう促す。 ④ 緊急宿泊(短期入所) ・必要最低限の期間、短期入所サービス…
号 疾病名 被 保険 者証 の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、肢…
番号 疾病名 被保険者証の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、肢体不…
②児童福祉法 ③介護保険法 通 所 給 付 決 定 保 護 者 氏 名 制度 受給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 …
円 円 社 会 保 険 料 円 円 申告書提出者 □申告者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふ り が な 本 人 と の 関 係氏 …
床面積(㎡) 5 保険契約 保険会社の名称 保険の種類 証書番号 保険金額(受取 額)(円) 6 債権・負債 債権者名 負債の内容 負債額(円) 返…