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考 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 Hz ⑩ １ 該当する 全く音声を識別できな…

ため初めて医師の 診断を受けた日 　 中心視野の角度 左 ｄ 点（≧26dB） 点 （ｃとｄのうち小さい方） 両眼中心視野 （ 両眼開放エス…

祉手当・福祉手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令和 …

祉手当・福祉手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 …

祉手当・福祉手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ ふ り が な ） ① 氏 名 ③ 住 所 ④ 月⑦ 傷 病 発 …

考 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 無・有・著 無・有・著 無・有・著 4 （１）…

祉手当・福祉手当認定診断書（肢体不自由用） 右 左 上 腕 中 央 部 平成 令和 平成 令和 様式第３号 体幹・四肢関節可動域 その他 …

令和 日めて医師の診 断 を 受 け た 日 日 ⑧ 推定 月年氏 名 ⑨　肝　疾　患　（平成　　　年　　　月　　　日現症） 有 （　　　　　　　…

象申請様式および認定診断書 申請には、以下の申請様式および障がい箇所についての認定診断書が必要となります。また、障がいの程度によっては診断書が省略できる場合が…

る国の手当です。 診断書の内容により認定の審査を行うため、身体障害者手帳などの交付を受けていない方も支給対象者になることがあります。対象 以下のいずれかに該…

特別障害者手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 所 年 月 日 …

記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値（平成　　　年　　　月　　　日） イ. ７度 ８度 健康な人の2分の1程度の労…

　　上記のとおり診断します。 令和　　　年　　　月　　　日 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読…

別表第二に該当する診断を行う場合には、ABR検査（聴性脳幹反応検査）等の検査を実施し、 検査方法及び検査所見を記入してください。 会話による意思疎通の程度…

特別障害者手当認定診断書（肢体不自由用） 上 腕 中 央 部 （ ふ り が な ） ① 氏 名 左 度 度 度 ５ 　 手 指 の …

特別障害者手当認定診断書 ( 肝臓 ① 氏 名 男 ・ 女 ② 疾患及びその他の疾患用 昭和 平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷病名…

特別障害者手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ ふ り が な ） ① 日 ③ 住 所 月⑦ 合併身体障害 めて…

特別障害者手当認定診断書（腎臓疾患用） 月 日 氏　　　　　　　　名 男・女 ② 生年月日 年 ④ 疾病の原因と なった傷病名 ② 住　　　　　…

障がい児に、医師等の診断又は更生相談所の判定を受けていただく 場合があります。 ② 施 設 等 へ の 入 所 状 況 ☑ 施…

、受給者に、医師等の診断又は更生相談所の判定を受けていただく場合が あります。 ② 施 設 等 へ の 入 所 状 況 ☑ 施設に入…