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年 月 日 将来再認定 の要 　有（　　　　　　　　年後）　　・　　無 2000 0 平成 令和 年 月 日 氏　　　　　　　　名 ③ …

績 推定 ⑧ 将来再認定 の要 ⑨ 　 腎　臓　疾 　患 　（平成　　　年　　　月　　　日現症） 障　　　　　　　　害　　　　　　　　の　　　　　　…

判 定 さ れ 将 来 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書 ( 肝臓 疾患及びその他の疾患用 ③ ① 男 ・ 女 ② 障害が永続す ⑥ 改…

定 の 要 推定 将 来 ⑨ 身体計測 ⑬ 身長 ｃｍ ： 体重 ｋｇ ⑩ 胸部Ｘ線所見 ア. 胸 膜 癒 着 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 イ.…

（入院・外来別） 将 来 （治療期間） 年 問 題 行 動 及 び 習 癖 ⑯ 意識障害・ ア ・ 外 入 外 (ウ) (エ) 年 イ…

日 年 月 日 将 来 再 認 定 の 要 （　　　年後） ・ 無 先天性 後天性（疾病・不慮災・労災・その 他） 傷 病 発 生 平成 令和 …

有 再認定の要 将 来 　　○でかこんでください。） （１） （５） 心房細動（粗動） 心拍数に対する脈拍数の欠損 （６） ＳＴの低下 年 こ…

の た め は じ 将 来 １ 無 下 腿 最 大 部 平成 令和 バ ビ ン ス キ ー 反 射 そ の 他 の 病 的 反 射 年 ３ ①…

男・女 ② ⑧ 将来再認定 の要 ③ 住　　　　　　　　所 ④ 障害の原因と なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 ⑦ ④のため初めて医師の …

月　　　日現症） 将来再認定 の要 　有（　　　　　　　　年後）　　・　　無 確認 年 月 日 推定 ⑧⑦ 障害が永続すると判定 された日 …

定 さ れ 推定 将 来 年 月 日 ⑧ 昭和 平成 令和 全 身 倦 怠 感 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 肝 萎 縮 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） …

　　　年後）有月 将 来 ⑧ 推定 確認 日 年 月 日 傷 病 発 生 月 昭和 平成 令和 昭和 年 心 縦 隔 の 変 形 …

年 氏 名 将 来 現病歴（陳述者より聴取） 発病以来の 病状と経過 （病院名） 無 （入院・外来別）（治療期間） 断 を 受け た 日 …

（Ⅰ／４） ⑧ 将来再認定 の要 　有（　　　　年後）　・　無 現 　 　 症 （ ） Ax 左 裸 眼 矯　　正　　視　　力 （ …

　　年後） 推定 将 来障害が永続す ・ 無 確認 再 認 定 の 要た日 年 日 現 症 ⑨ （１） 普通の活動でも心不全症状又は狭心症症状が…

め は じ ・ 将 来 欠損部分 月 ２ 知覚異常部分 知覚脱失部分 下 肢 長 正面 ３ 月 日 日⑤ 年 傷 病 の 原 因 傷…