着 ⑬ ⑦ ⑥日 生 年 月 日② 月 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 撮影 ⑯ 備 考 現 症 ⑩ 胸部X線所見 な し ・ 軽 ・…
| ここから本文です。 |
着 ⑬ ⑦ ⑥日 生 年 月 日② 月 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 撮影 ⑯ 備 考 現 症 ⑩ 胸部X線所見 な し ・ 軽 ・…
り が な ) 日生 年 月 日 年 月 ③ 住 所 断を受け た日 障害が永続す 年 月 日 年 月 日 傷 病 発 生 年 月 日 ⑥ …
た 傷 病 名 日生 年 月 日 年 月 日 再 認 定 の 要 ④ の た め は じ 平成 傷 病 発 生 平成 年 月 令和 年 月 日 …