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女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 平成 令和 ③ 住 所 ④ な っ た 傷 病 名 ④ の た め は じ 傷 病 発 …

の理由が 発生した日 年 月 日 (注) (1) 等級変更の場合は、身体障害者手帳又は療育手帳の写しを添付してください。 (2) 住…

住 所 年 月 日 年 月 障害の原因と ③ ④ なった傷病名 傷 病 発 生 日 ⑥ 年 月 年 月 日 日⑤ 医 師 の 診 断 を …

⑥ ・ 年 ⑧日年 日 無 （２） （　　　　　　年後）有 再認定の要 将 来 　　○でかこんでください。） （１） （５） 心房細動（…

の理由が 発生した日 年 月 日 (注) 1 等級変更の場合は、身体障害者手帳又は療育手帳の写しを添付してください。 2 住所…

内下 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 月 日 年 月 日 将 来 再 認 定 の 要 （　　　年後） ・ 無 先天性 後天性（…

） 日生 年 月 日 年 月 ③ 住 所 断を受け た日 障害が永続す 年 月 日 年 月 日 傷 病 発 生 年 月 日 ⑥ ④の ため は…

師 の診断を受けた日 年 月 日 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天性 ⑥ ⑧ 平成 令和 500 1000 年 月 日 後天性 傷病発生 …

推定 確認 日 年 月 日 傷 病 発 生 月 昭和 平成 令和 昭和 年 心 縦 隔 の 変 形 日 障 害 の 原 因 と …

者 氏 名 生年月日 年 月 日 変更 内容 変更前 変更後 資 格 喪 失 の 事 由 □難病者が死亡したため □…

名 日生 年 月 日 年 月 日 再 認 定 の 要 ④ の た め は じ 平成 傷 病 発 生 平成 年 月 令和 年 月 日 年 月 令…

男・女 ② 生年月日 年 ④ 疾病の原因と なった傷病名 ② 住　　　　　　　　所 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 …

リガナ 生年月日 年 月 日 氏名 住所 電話番号 金融機関 銀 行 信用金庫 支店 口座 番号 …

なった傷病名 日年 平成 令和 ・ １．幻覚 平成 主な精神障害 ３．自閉 (ア) (イ) 月 １　知的障害 ～ ④ の た め…

師の 診断を受けた日 年 月 障害用特別障害者手当認定診断書 聴覚、平衡機能、そしゃく、 月生年月日 年 先天性 ⑥ 傷病発生 年 月 日…