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控除は、勤務先の給与担当または市川税務署へ 医療費控除は、市川税務署へ国税庁ホームページ（外部リンク） 市川税務署（国税庁ホームページ）（外部リンク）住民税…

な点がありましたら、担当窓口までお問い合わせください。申請様式 01.認定請求書（国・児） （PDF 104.5KB） 02.同意書（国・児） （P…

　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んで…

か確認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該内容を照会すること。 ２ 法定の支給要件を欠…

　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読ん…

名 ◎ 診 療 担 当 科 名 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 年 月 日 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障…

在 地 診 療 担 当 科 名 ア. イ. ウ. エ. オ. ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び状態の認定に無関…

域 振 興 局 （担当　　姓・職） 号に該当 ⑲ 備 考 級 社 会 福 祉 事 務 所 年 新 規 認 定 身体障害者手帳 診断書記載内…

　　　　　地 診療担当科名 他覚的所見等（網膜電位、視覚誘発電位等））。） 410 3mm3 かい

日撮影 診 療 担 当 科 名 チ ア ノ ー ゼ 肝 腫 大 浮 腫 病院又は診療所の名称 所 在 地 （７） 日 医師氏名 項 再 …

とおり判定する （担当　　姓・職） 年 大便（臀のところに手をやる） 地 域 振 興 局 日 項 令和 号に該当該当 別表第１第　　　　　　 級…

か確認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該内容を照会すること。 ２ 法定の支給要件を欠…

　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読ん…

　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読ん…

(1) 診 療 担 当 科 名 医師氏名 日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者…

見 ◎ 診 療 担 当 科 名 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び 状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 …

備 考 診 療 担 当 科 名 所 在 地 月令和 B この診断書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が …

下 外下 外 診療担当科名 ア.　ゴールドマン型視野計 （ア）　周辺視野の評価（Ⅰ／４） ⑧ 将来再認定 の要 　有（　　　　年後）　・　無 現…

令和 年 診 療 担 当 科 名 月 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。…

名 年 級 （担当　　姓・職） 上記のとおり判定する 級 項 有　　・　無 項 級 ○ △ × ○ ･･････ ･･････ 秒以…