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（２） その他 活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで○で囲んでください。） 普通の生活については著しく制限されることがないもの 家庭内での普通…

１％） 月 ⑪ 活動能力の程度 医師氏名 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在…

　家庭内での普通の活動では何でもないが、それ以 ⑥ ・ 年 ⑧日年 日 無 （２） （　　　　　　年後）有 再認定の要 将 来 　　○で…

12. 日常生活動作の障害程度（補装具等を使用しない状態で判定すること。） ・・・・・・・・・・・ ｛１． ⑪ 備 考 ５． ひもを結ぶ ６．…

（２） その他 活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで○で囲んでください。） 普通の生活については著しく制限されることがないもの 家庭内での普通…

の普通の生活 ⑬　活動能力の程度 １.　 無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえる ２. 　軽度の症状があり、肉体労働は制限…

までの治療内容等 活動能力の程度 ⑮ ウ. カ. 予測肺活量１秒率 エ/イ×100 肺活量実測値（VC)　　　　　　　　 …

⑨ （１） 普通の活動でも心不全症状又は狭心症症状が起こら ないもの 臨 床 所 見 活動能力の程度 （１） 動 悸 有 ・ 無 （３） 呼 吸 困 …

日 常 生 活 動 作 の 障 害 程 度 にぎる （丸めた週刊誌が引き抜けない程度） つまむ （新聞紙が引き抜けない程度） ９…