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れた領収書（原本）　診療明細書がある方は持参 振込先（受診者本人名義）が確認できるもの（通帳など） 印鑑（申請内容の修正の際、修正印として必要） 申請は、脳ド…

間内の領収書の原本 診療明細書の原本または写し 振込口座の確認ができる通帳などの写し 注記：男性不妊検査費の助成の申請は、原則として検査を行った年度内になりま…

る領収書（原本）及び診療明細書」を「次 に掲げる書類」に改め、同項に次の各号を加える。 (1) 当該検査に係る領収書（原本）及び診療明細書 (2) 振込口…

局の場合） 注記：診療明細書や調剤明細書では申請できません。受診した医療機関に報酬明細書の発行を依頼してください 治療用装具の申請の場合 国民健康保険証 世…

要なもの 領収書、診療明細書（発行されている場合）の原本 銀行口座番号を確認することができる通帳などの写し 申請書兼同意書（母子保健課窓口にも置いてありますが…

の 領収書の原本 診療明細書の原本（医療機関で発行されている場合のみ） 母子健康手帳 未使用の産婦健康診査受診票 振込先口座の分かるもの（通帳など） 産婦健康…

間内の領収書の原本 診療明細書の原本または写し 振込口座の確認ができる通帳などの写し 浦安市特定不妊治療費助成金交付申請書 （PDF 166.5KB） 申請…

　領収書の原本 □　診療明細書の原本又は写し □　振込口座の確認ができる通帳等の写し 〈浦安市事務処理欄〉 住基確認 □夫　　　　年　　　月　　　日～ 　　　□…

持ち物 領収書・診療明細書の原本（コピーをとった上で返却します） 母子健康手帳 未使用の受診票（母子健康手帳別冊） 振込先口座の分かるもの（通帳など、保護者…

うえで返却します） 診療明細書の原本（医療機関より発行されている場合のみ） 母子健康手帳 未使用の受診票（母子健康手帳別冊） 振込先口座の分かるもの 妊婦健康診…

うえで返却します） 診療明細書（医療機関で発行されている場合のみ） 母子健康手帳 未使用の新生児聴覚スクリーニング検査受診票（母子健康手帳別冊） 振込口座のわか…

さい 領収書の原本 診療明細書の原本または写し 健康保険証の写し 振込口座の確認できる通帳などの写し 戸籍の全部事項証明書（配偶者が同一世帯でない場合、事実婚の…

の領収書の原本 □　診療明細書の原本又は写し □　振込口座の確認ができる通帳等の写し 〈浦安市事務処理欄〉 住基確認 □夫　　　　年　　　月　　　日～ 　　　□…

・医療機関の領収書と診療明細書 要配慮個人情報が含まれ るときは、その旨※ □含む ☑含まない 記録情報の経常的提供先 － 開示請求等を受理する組…

の領収書の原本 □　診療明細書の原本又は写し □　振込口座の確認ができる通帳等の写し 〈浦安市事務処理欄〉 住基確認 □夫　　　　年　　　月　　　日～ 　　　□…

領収書の原本 □ 診療明細書の原本又は写し □ 健康保険証の写し □ 振込口座の確認ができる通帳等の写し □ 戸籍謄本（配偶者が同一世帯でない場合、事実…

①領収書の原本 ②診療明細書の原本（医療機関で発行されている場合） ③全てのお子様の母子健康手帳 ④振込先口座の分かるもの（通帳など） ⑤妊婦健康診査費用助成…

る領収書（原本）及び診療明細書 (2) 振込口座を確認することができる通帳等の写し (3) その他市長が必要と認める書類 ５ 省 略 別記第１号様式 …

書類（受診の領収書、診療明 細書等） 対象期間 実支出額 （Ａ） ※１ （Ａ）×9/10 （Ｂ） ※２ 助成申請額 （（Ｂ）又は５万４千円のい…

る領収書（原本）及び診療明細書 (4) その他市長が特に必要と認める書類 （助成等の決定） 第６条 市長は、前条の規定による申請を受けたときは、その内容を審査し…