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（様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通…

にご相談ください。 診断書・意見書様式について 診断書・意見書については、医療機関で定める任意の様式で構いません。特に定めがない場合は、こちらの様式をご利用くだ…

（様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 （医療機関情…

１項第１号） 医師の診断書・意見書 氏名 生年月日 年 月 日 病名等 治療の見通し 今後の治療の 見通し □１か月に（ 日）の通院治療を予定 □化学療法を予定…

（様式例・任意） 診断書・意見書（日常生活用具給付用） 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名（診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその…

る方 難病疾患者 診断書・意見書について（障害者手帳などを所持していない方へ） 診断書・意見書について任意の様式例を作成しました。 また、この取り扱いはあくま…

ド） 身体障害者手帳診断書・意見書（身体障害者福祉法第15条指定医が作成したもの。ページ下部の関連情報のリンク先「身体障害者福祉法による診断書記載要領及び診断書…

対象者に係る医師の診断書・意見書（第2号様式） （PDF 133.5KB） 浦安市がん患者就業支援奨励金交付申請書（第3号様式） （PDF 102.5KB）…

日常生活用具給付用診断書・意見書（様式例・任意）記載例有り （PDF 86.4KB） 【居宅生活動作補助用具の給付を希望する場合】 工事計画書 （PDF …

患者等の方は、医師の診断書 意見書等の難病等の疾病名および用具の必要性がわかるものが必要です。 詳しくはお問い合わせください。 ※補装具により、診断書 意見書…

患者等の方は、医師の診断書・意見書等の難病等の疾病名および用具の必要性 がわかるものが必要です。詳しくはお問い合わせください。 ※補装具により、診断書・意見書等…

用に当たって、医師の診断書・意見書を踏まえ て必要な配慮事項について話合いを行い、対象者の 同意を得たうえで支援計画書を策定した。 ２ 支援計画書に基づき、就業…

と認められている（「診断書・意見書」が必要です） ＊ 特別支援学校または特別支援学級に在籍している ＊ 浦安市こども発達センター等により療育が必要と認められ…

対象者に係る医師の診断書・意見書（別記第２号様式） (2) 雇用契約書、就業規則等の対象者の労働条件が分かるものの写し (3) 公共職業安定所から紹介を受けて…