[ 本文へ ]

患者生年月日 疾患名（診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名） 症状（日常生活用具を必要とする身体の状況等） 在宅で療養が可能な程度に…

48 48 13 疾患名 1 アイカルディ症候群 ● ● ● 2 アイザックス症候群 ● ● ● 3 ＩｇＡ 腎症 ● ● ● 4 ＩｇＧ 4 関連疾患 ● …

48 48 13 疾患名 1 アイカルディ症候群 ● ● ● 2 アイザックス症候群 ● ● ● 3 ＩｇＡ腎症 ● ● ● 4 ＩｇＧ 4関連疾患 ● ● …

48 48 13 疾患名 1 アイカルディ症候群 ● ● ● 2 アイザックス症候群 ● ● ● 3 ＩｇＡ 腎症 ● ● ● 4 ＩｇＧ 4 関連疾患 ● …

わせください。 疾患名 1 アイカルディ症候群 2 アイザックス症候群 3 ＩｇＡ 腎症 4 ＩｇＧ４関連疾患 5 亜急性硬化性全脳炎 6 悪性…

医療の状況 疾患名 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 利用サービス・…

医療の状況 疾患名 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 利用サービス・…

医療の状況 疾患名 うつ病 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク ○ ○ メ ン タ ル ク…

する疾病 の状況 疾患名【 】 下記のあてはまる項目にチエックをお願いします □ ① 先天性免疫不全症その他免疫の機能に異常を生じさせる疾病 □ ② 白血病そ…

医療の状況 疾患名 なし 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 ○○小児クリニック ○ ○ 小 児 ク リ ニ ッ ク は 、 風 邪 …

の他 ） 難病疾患 疾患名（ ）※３ 要介護認定 無・要介護（ ） 通園・通学利用希望※４ 有・無 身体介護の必要性 有・無 前年度課税区分 課税・非課税 通園…

( )) 難病疾患 疾患名( ) 備 考 注 1 ※1欄は、障がい児の場合のみ記入してください。 2 ※2欄は、障がい児と住所が異なる場合のみ記入してください。…

あるが、障がい種別や疾患名まで調査できると なおよい。 委：今は表面上「問題」がなく安定しているから調査対象とならないが、将来的に 8050問題 が生じる「リ…

あるが、障がい種別や疾患名まで 調査できるとなおよい。 ・今は表面上「問題」がなく安定しているから調査対象とならないが、将来 的に 8050問題が生じる「リス…