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を有すること 検査・治療期間および申請時に、夫婦であること 国内の保険医療機関において不育症検査・治療を受けていること 国保や社保などの健康保険の被保険者である…

、９医療機関名、10治療期間、11申請金額、12申請理 由、13振込先銀行名、14口座名義人、15口座番号、10住民となった日 記録範囲 浦安市男性不妊検査…

療機関名、10検査・治療期間、11申請金額、12振 込先銀行名、13口座名義人、14口座番号、15住民となった日 記録範囲 不育症検査・治療費助成申請者 …

内容： 治療期間 年 月 日 ～ 年 月 日 不育症治療の有無 □治療なし □治療あり 内容： 領収金額 …

治療受診等証明書」の治療期間内の領収書の原本 診療明細書の原本または写し 振込口座の確認ができる通帳などの写し 浦安市特定不妊治療費助成金交付申請書 （PDF…

治療受診等証明書」の治療期間内の領収書の原本 □　診療明細書の原本又は写し □　振込口座の確認ができる通帳等の写し 〈浦安市事務処理欄〉 住基確認 □夫　　　　…

書（男性不妊用）」の治療期間内の領収書の原本 □　診療明細書の原本又は写し □　振込口座の確認ができる通帳等の写し 〈浦安市事務処理欄〉 住基確認 □夫　　　　…

関名 / 入院 / 治療期間 治療終了(見込) ( ) ( ) ※治療終了日（見込）については 可能な範囲でご記入ください。 住所 / 電話番号 治療開始日 治…

断書に記載されている治療期間など） 標準時間、短時間 6.災害 震災、風水害、火災などで家屋が失われ、または損傷を受け、その復旧にあたる方 復旧に必要な期間 …

書（男性不妊用）」の治療期間内の領収書の原本 診療明細書の原本または写し 振込口座の確認ができる通帳などの写し 浦安市男性不妊治療費助成金交付申請書 （PDF…

治療受診等証明書」の治療期間内の領収書の原本 □ 診療明細書の原本又は写し □ 振込口座の確認ができる通帳等の写し 振 込 先 金融機関名 本店・…

（入院・外来別）（治療期間） 断 を 受け た 日 ⑧ 特別障害者手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ ふ り が な ） ①…

外来別） 将 来 （治療期間） 年 問 題 行 動 及 び 習 癖 ⑯ 意識障害・ ア ・ 外 入 外 (ウ) (エ) 年 イ 現病歴（陳述者より聴取） 発病以…

を有する ● 検査・治療期間および申請時に夫婦である ● 国内の保険医療機関において不育症検査・治療を受けている ●国保や社保などの健康保険の 被保険者である …

を有する ● 検査・治療期間および申請時に夫婦である ● 国内の保険医療機関において不育症検査・治療を受けている ●国保や社保などの健康保険の 被保険者である …

等が 30 日以上の治療期間を要するもの）） について消費者庁に直ちに通知する義務がある（同法第 12条第 1項）。また、重大事故等以外の消費者事故等につい て…