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重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に …

様式第三号（第二条・第五条関係） 円 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿 ◎　※の欄は記入しないでください。 ⑮　控　除　後　の　所　得　額 　　上記の…

様式第一号(第二条関係) (表 面) ※受付 年 月 日 障 害 児 福 祉 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う と す…

様式第４号 　家庭内での普通の活動では何でもないが、それ以 ⑥ ・ 年 ⑧日年 日 無 （２） （　　　　　　年後）有 再認定の要 将 来 　　○でかこんでくだ…

様式第１号 ⑨　眼所見（前眼部、中間透光体、眼底所見） ⑩　視力 右 × D cyl D ° 左 × D cyl D ° ⑪　視野 度 住　　　所 傷病の原因又…

様式第２号 （疾病　・　不慮災　・　労災　・　その他） 聴力検査成績 所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　診療担当科名 …

様式第８号 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 　 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ　　　　　　　　　） テスト方式（　　　　　　　　　…

自覚症状 他覚所見 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・…

様式第３号 ⑨ （注）褥瘡瘢痕も記入してください。 四肢周径（cm） 四　肢　長　（cm） 神経学的所見 ・ （あれば上図に記入すること） 運動麻痺の種類（該当…

様式第５号 平成 令和 ８度 疲れない程度の普通の生活 ⑭ 現在までの治療内容等 日 エ/ウ×100 エ/イ×100 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書（結核及…

01.認定請求書（国・児） （PDF 104.5KB） 02.同意書（国・児） （PDF 112.3KB） 03.所得届（国・児） （PDF 109.9K…

改正後（案）様式第７号 １　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（…