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費用の受領証明書又は領収書等 ※以下に振込先の内容をご記入ください 金融機関 支店名 口座番号 振 込 先 （フリガナ） 口座名義

添付書類 領収書の写し

等の 内 容 □ 領収書等の内訳のとおり □ 領収書等で内訳が記載されていない場合（領収書等の内訳） ※ 裏面「おむつ購入費内訳表」を記載してください。…

以降の紙お むつ代の領収書が、購入費助成の対象となります。 ③ 利用者自身が、紙おむつや関連消耗品を購入 ④ 領収書を領収日・支払日・ク…

□ 振込 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証…

できる 書類の原本（領収書、レシート、利用履歴等）を添えてください。 □ 前回と同じ口座に振込みを希望 □ 下記の口座へ振込みを希望 金融機関名 本…

ができる書類の原本（領収書やレシート、利用履歴など）を添えてください。 電子申請 ICカード助成 上記の二次元コードを読み取るか、下段のリンクにアクセスする…

とが証明できるもの（領収書・レシートなど） 注記：領収書などの原本を返却希望の方は、原本をコピー（縮小不可）し、その原本とコピーを障がい福祉課へお持ちいただけれ…

ルをダウンロード） 領収書（診療報酬の明細が記載されたもの） 附加給付金の通知書（附加給付のある方のみ） 保険証の写し（新規申請、保険証に変更があった場合） …

だき、後日、申請書に領収書を添えて「償還払い方式」と、受給券を医療機関の窓口に提示した場合、医療機関で一定の自己負担をすれば、その場で精算が済む「現物給付方式」…

払った旨が確認できる領収書類および内訳や明細がわかる書類が必要となりますので、ご注意ください。 紙おむつ購入費の具体例は、以下のとおりです。 入院中の購入費 …

払ったことを証する「領収書」を添付してご提出ください。 浦安市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金請求書 （PDF 74.9KB） 関連情報 補装具の支…

支払ったことを証する領収書の写しなどを添付してください。また申請書、請求書は下の添付ファイルをダウンロードできます 浦安市ストマ用装具購入費助成申請書 （PD…

ウンロード） 注記：領収書の写しを添付して申請してください。 浦安市障がい児入所施設等入所負担額助成金交付申請書 （PDF 70.9KB） このページが参考…

申請者が市に請求書と領収書を提出することで公費負担分を支払います 補装具の引き渡しの際、「補装具給付券」に受領者氏名を記入・捺印をいただくと同時に、同封の「代理…