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相談支援事 業者変更届出書(別記第３号様式)に当該変更の内容を証する書類を添えて、 事業の廃止、休止又は再開に係るものにあっては指定特定相談支援事業者・ 指定障…

児相談支援事業者変更届出書（第３号様式） （２）付表・付表別紙 （※付表別紙については、兼務する相談支援専門員がいない場合は提出不要です。） （３）添付書類 ※…

出（計画案、申請書、届出書等）※様式第 17 号１８号 サービス利用者 ⇒ 市 17 号様式に個人番号の記入が必要 障害…

に係る体制等に関する届出書 ②障害児通所・入所給付費の算定に係る体制等に関する届出書 ③介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 ④障害児通所・入所給付費の算定…

理体制の整備に関する届出書 他の障害福祉サービスを実施していない事業所等、浦安市内だけで特定相 談支援事業、もしくは障害児相談支援事業のみを行う事業者であって、…

計画作成依頼（変更）届出書 （小規模多機能型居宅介護） 区分 新規 変更 フリガナ 被保険者番号 被保険者氏名 生年月日 明治 大正 昭和 年 月 日 性別 男…

電話番号 注 この届出書に、領収証、請求内訳書及び完成後の状態が確認できる写真等を添付してく ださい。 ※ 居宅介護(介護予防)住宅改修費を次の口座に振込んで…

計画作成依頼（変更）届出書 区分 新規 変更 フリガナ 被保険者番号 被保険者氏名 生年月日 明治 大正 昭和 年 月 日 性別 男 女 居宅サービス計画の作成…

ビス利用申込事項変更届出書 年 月 日 浦安市長 様 住 所 利用者 氏 名 電 話 ( …

ルプサービス利用辞退届出書 年 月 日 浦安市長 様 住 所 利用者 氏 名 電 話 ( …

ビス利用申込事項変更届出書 年 月 日 浦安市長 様 住所 利用者 氏名 電話 （ ） 年 月…

支援サービス利用辞退届出書 年 月 日 浦安市長 様 住所 利用者 氏名 電話 （ ） 介護保険外生活支援サ…

管理事務依頼（変更）届出書 支給決定障がい者等氏名 受給者証番号 フリガナ 生年月日 　　大・昭・平・令 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 利用…

治 療 状 況 本届出書を損害保険会社等（業務委託先を含 む）の支援を受けて作成した場合はチェック ( ) 有 / 無 入 院 入 院 ふりがな 氏 名 TE…

取扱事 業者登録変更届出書（別記第５号様式）を提出してください。 ⑥ 事業者登録の廃止 廃業等の理由により、登録を廃止する場合、浦安市介護保険住…

様式４の変更に 係る届出書（以下「変更届出書」という。）を届け出ること。 また、⑤及び⑥に係る変更のみである場合には、実績報告書を提出する際 16 に、⑤…

車料利用料金に関する届出書」を利用する施設の担 当課にご提出ください。 届出書を提出した月の翌々月から、駐車した際に自動で割引が適用されます。 なお、適用までの…

く業務管理体制に係る届出書 年 月 日 浦安市長 様 事業者 名 称 代表者氏名 このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。 事業者（法人）番号…

業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更） 年 月 日 浦安市長 様 事業者 名 称 代表者氏名 このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。 …

②廃止届出書（県様式） ４．指導と監査 集団指導と実地指導は、事業の運営の適正化と、よりよいサービスの提供を目的として行 います。 監査…