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助金処分承認申請書（別記第7号様式）により申請していただくとともに、残存期間分の補助額を返還していただく必要があります。 各設備などの財産処分制限期間 家庭用…

5 年規則第15号）別記第１号様式 (2) 浦安市小規模水道条例施行規則（平成25年規則第25号）別記第１号様式 及び第３号様式から第６号様式まで (3) …

別 記 第１号様式（第５条第１項） 浦安市介護支援専門員更新研修受講料等補助金交付申請書 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 浦安市介護支援専門員更新研修受講料…

56年規則第69号）別記第65号様式（その１） 及び第65号様式（その４） (2) 浦安市生活保護法施行細則（昭和56年規則第91号）別記第３号様式及び 第…

ように改正する。 別記第１号様式中「浦安市長 様」を「（宛先）浦安市長」に改める。 （浦安市民生委員児童委員協議会運営費補助金交付要綱等の一部改正） 第…

別 記 第１号様式（第４条） 浦安市難病者見舞金支給申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 申請者 住 所 浦安市 氏 名 電話番号 難病者との続柄 難病者見舞金…

別 記 第１号様式（第４条） （表） 浦安市保育士養成修学資金貸付申請書 年 月 日 浦安市長 様 申請者氏名 修学資金の…

６年規 則第26号）別記第21号様式の２ (2) 浦安市建築物の耐震改修の促進に関する法律施行細則（平成８年規則第 19号）別記第１号様式、第２号様式及び第…

年告 示第108号）別記第１号様式 (2) 浦安市自主防災組織設立及び事業費補助金交付要綱（平成８年告示第 103号）別記第４号様式 (3) 浦安市木造建築…

(1) 面接記録票（別記第１号様式） (2) 保護台帳（別記第２号様式） (3) 保護決定調書（別記第３号様式） (4) 保護金品支給台帳（別記第４号様式） (…

7年告示第 25号）別記第１号様式、第３号様式及び第５号様式から第７号様式まで (2) 浦安絆の森協働育成事業補助金交付要綱（平成27年告示第27号）別記第 …

別 記 第１号様式（第２条第１項) 自 動 車 臨 時 運 行 許 可 申 請 書 兼 貸 与 簿 受 付 許可番号 第 号 （宛先）浦安市長 年 月 日 ※ …

別 記 第１号様式（第５条） 浦安市分譲集合住宅計画修繕調査費補助金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 …

別 記 第１号様式（第５条第１項） 浦安市介護支援専門員更新研修受講料等補助金交付申請書 令和〇年□月△日 （宛先）浦安市長 浦安市介護支援専門員更新研修受講料…

1年告示第14号） 別記第１号様式 (2) 浦安市地域活動支援センター経営事業費補助金交付要綱（平成21年告示 第20号）別記第１号様式、第３号様式、第４号様…

記入例 別 記 第１号様式（第４条） （表） 浦安市保育士養成修学資金貸付申請書 令和６年〇月〇日 浦安市長 内田 悦嗣 様 申請者氏名 浦安 太郎 修学資金の…

記入例 別 記 第１号様式（第４条） （表） 浦安市保育士養成修学資金貸付申請書 令和６年〇月〇日 浦安市長 内田 悦嗣 様 申請者氏名 浦安 太郎 修学資金の…

関する 報告徴収書（別記第１号様式）により行うものとする。 ２ 法第９条第２項の規定による報告は、空家等に係る事項に関する報告書 （別記第２号様式）により行う…

別 記 第４号様式（第８条） 浦安市高齢者運転免許証自主返納サポート事業辞退届 令和 年 月 日 浦 安 市 長 様 所在地 事業所名 代表者名 浦安市高齢者運…

別 記 第1号様式(第2条第1項) (表) 浦安市障害児通所給付費支給申請書 (宛先)浦安市長 次のとおり申請します。 申請年月日 年 月 日 申 請 者 ふり…

を「主 治医意見書（別記第２号様式）」に、「市長」を「指定管理者」に改める。 第６条第１項中「市長」を「指定管理者」に改め、同条第２項中「市長」を 「指定管理者…

別 記 第１号様式（第 2条） 都市公園内行為許可申請書 令和 年 月 日 浦 安 市 長 内 田 悦 嗣 様 申 請 者：住 所 氏 名 ㊞ 電 話 （ ）…

別 記 第１号様式（第 2条） 都市公園内行為許可申請書 令和●年●月●日 浦 安 市 長 内 田 悦 嗣 様 申 請 者：住 所 …

扱事業者登録申請書（別記第１号様式）【※本ガイドラ イン掲載】を提出してください。 注意事項 事業者登録を希望する販売事業者は、以下の要件を満たしている必…

援給付費支給申請書（別記第１号様式）によるものとする。 ２ 省令第７条第２項第１号又は第34条の３第２項第１号に掲げる書類は、世 帯状況・収入等申告書（別記第…

別 記 第１号様式（第７条第１項） 浦安市意思疎通支援者派遣登録届出書 年 月 日 （宛先）浦安市長 …

の敷地を譲渡の場合 別記「様式1-1」及び必要書類 様式1-1【令和6年1月1日以降の譲渡】 （Word 93.5KB） 様式1-1【令和6年1月1日以降の…

のように改正する。 別記第９号様式を次のように改める。 第９号様式 別記第46号様式（その２）を次のように改める。 第４６号様式（その２） 別記第49号様式（そ…

別 記 第１号様式（第６条第１項） 浦安市高齢者運転免許証自主返納サポート事業登録申請申込書 令和 年 月 日 浦 安 市 長 様 所在地 事業所名 代表者名 …

別記 第１号様式（第４条） 妊婦・乳児健康診査費用助成金申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 申請者 氏 名 電話番号（自宅） （ ） （携帯） 浦安市…

別 記 第１号様式（第５条第１項） 浦安市訪問型病児・病後児保育利用料補助金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 申請者 氏 名 （保護者） 電話番…

別 記 第３号様式（第７条） 浦安市高齢者運転免許証自主返納サポート事業変更届 令和 年 月 日 浦 安 市 長 様 所在地 事業所名 代表者名 浦安市高齢者運…

別 記 第１号様式（第５条） 浦安市ストーマ用装具購入費助成申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 申請者 …

きは、予定価格調書（別記第３ 号様式）を作成しなければならない。この場合において、調査基準価格又は 最低制限価格が定められたときは、当該予定価格調書にその額を記…

う。）」を加え、 「別記第３号様式」を「別記第２号様式」に、「前項の申請書を提出した者」 を「当該指定等をした者」に改め、同項を同条第１項とし、同条第３項中 「…

正 後 改 正 前 別 記 第１号様式 浦安市市民活動補助金交付申請書 省 略 記 １ 申請事業名 ２ 申請事業費総額 円 ３ 交付申請額 円 ４ 添付書類 省…

別 記 第１号様式（第６条） 浦安市ファミリー・サポート・センター多胎児利用補助金交付申 請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 氏 名 電話番号 浦安市フ…

者は、傍聴人受付票（別記第１号様式）に自 己の氏名及び住所を記入し、傍聴券（別記第２号様式）の交付を受けなけれ ばならない。 ２～４ 省 略 附 則 この規則は…

別 記 第１号様式（第５条第１項） 浦安市子育て短期支援事業利用申込書 年 月 日 （宛先）浦安市長 申込者 住 所 …

別 記 第1号様式(第2条第1項) (表) 浦安市介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費支給申請書 (宛先)浦安市長 次のとおり申請…

別 記 第１号様式（第５条第１項） 浦安市訪問型病児・病後児保育利用料補助金交付申請書 令和３年１０月１日 （宛先）浦安市長 住 所 浦安市猫実1-1-1 申請…

書 な ど の 性 別 記 入 欄 慣習的に記入が求められる性別につ いて必要性を吟味し、不要であれば なくす、または任意にする。 性別による区分けの例 できる…

法律」の制定に伴い、別記第4号様式、別記第5号様式および別記第7号様式における記載を改めるため、規則の一部改正を行うものです。 意見公募を実施しなかった旨および…

別 記 第１号様式（第４条） 届 出 書 年 月 日 （宛先）施設管理者 浦安市公民館の掲示場における掲示基準第４条第２項の規定によ…

等補助金交付申請書（別記第1号様式） 実績報告書（別記第2号様式） 更新研修等の修了を証する書類の写し 研修費用の領収書またはこれに類する書類の写し 対象事業…

別 記 第１号様式（第５条第１項） 浦安市障がい者グループホーム入居者家賃助成申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 年度浦安市障がい者グループホーム入居者家賃の…

18年規 則第５号）別記第１号様式及び第５号様式 (2) 浦安市人事行政の運営等の状況の公表に関する条例施行規則（平成18年 規則第16号）別記第２号様式 …

通報は、内部通報書（別記第１号様式）の記載事項を記載し た書面又は電子メール若しくは面談により行うものとする。 ３ 内部通報を行う者（以下「内部通報者」という。…

別 記 第１号様式（第５条第１項） 浦安市通院ヘルプサービス利用申込書 年 月 日 浦安市長 様 住所 申込者 氏名 電話 （ ）…

うに改正する。 別記第48号様式（その４）、（その５）及び（その６）を次のように改める。 第４８号様式（その４） 第４８号様式（その５） 第４８…

別 記 第１号様式（第６条第１項） 浦安市介護保険外生活支援サービス利用申込書 年 月 日 浦安市長 様 住所 申…

める。 削除 別記第３号様式（その７）の次に次の別記様式を加える。 第３号様式（その７） 別記第47号様式を次のように改める。 第４７号様…

為に 関する届出書（別記第１号様式）により行うものとする。 ２ 条例第４条第１項の規定による届出は、浦安市大規模土地開発事業に関す る届出書（別記第２号様式）に…

別 記 第１号様式（第４条） （表） 浦安市奨学支援金支給申請書 年 月 日 （宛先） 浦安市長 奨学支援金の支給を受けたいので、浦…

定 施設設置届出書（別記第１号様式）の正本にその写し１通を添えて行うもの とする。 ２ 条例第13条第１項第７号に規定する規則で定める事項は、次に掲げる事項 と…

めた額とする。 別記第１号様式 別紙のとおり 別記第３号様式 別紙のとおり 別記第５号様式 別紙のとおり 別記第６号様式 別紙のとおり 別記…

別記 1 号様式（第 7 条第 1 項） 浦 安 市 環 境 測 定 機 器 貸 出 申 請 書 年 月 日 浦安市長 住 所 借受人 電 話 氏 名 浦安市環…

別 記 第１号様式（第４条） 浦安市予防接種費用助成金支給申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 内田 悦嗣 申請者（保護者）住所 浦安市 続柄 氏名 （ ） 予…

ター利用承認申請書（別記第１号様式）に、利用に関する主治医意見書 （別記第２号様式）を添えて、指定管理者に申請しなければならない。 （利用承認等の通知等） 第６…

別 記 第１号様式（第13条第１項）（介護事業所以外用） （宛先）浦安市長 なし あり ２．市からシステムに関する連絡事項を受け取るメールアドレス メール アド…

別 記 第１号様式（第６条第１項） 浦安市障がい者等日常生活用具給付等申請書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 …

別 記 第１号様式（第７条） 浦安市重度身体障がい者緊急通報装置貸与申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 …

別記第１号様式（第３条） 学校給食申出書（ 年度） 年 月 日 （宛先）浦安市長 学校給食法及び浦安市学校給食の実施及び学校給食費の管…

給付費 支給申請書（別記第１号様式）によるものとする。 ２ 省令第18条の６第２項第１号及び第２号に掲げる書類は、世帯状況・収入 等申告書（別記第２号様式）とす…

別 記 第１号様式（第６条第１項） 浦安市障がい者等日常生活用具給付等申請書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 …

定 施設設置届出書（別記第１号様式）の正本にその写し１通を添えて行うもの とする。 ２ 条例第13条第１項第７号に規定する規則で定める事項は、次に掲げる事項 と…

別 記 第１号様式（第４条） 住 所 氏 名 要介護認定、障がいの程度等 生年月日 氏 名 □ 65歳以上で独り暮らしの高齢者 ふりがな 続柄 氏 名 ふりがな…

別 記 第１号様式（第６条第１項） 年 月 日 浦安市長 あて 申請者 住 所 氏 名 （利用者との関係 ） 電 話 浦安市宿泊型産後ケア事業利用登録申請書（東…

うに改正する。 別記第３号様式（その１）、（その２）、（その３）及び（その４）を次の ように改める。 第３号様式（その１） 第３号様式（その２）…

市公文書開示請求書（別記 第１号様式）とする。 （公文書開示決定通知書等） 第３条 条例第11条第１項に規定する書面は、次の各号に掲げる区分に応じ、 当該各号に…

表示マーク（銀） （別記第１号様式）及び有効期間を３年とする表示マーク（金）（別記 第２号様式）の２種類とする。 （表示マークの交付の申請） 第５条 表示マーク…

補 助金交付申請書（別記第１号様式）に次の書類を添えて、行うものとする。 (1) 事業計画書 (2) 収支予算書 (3) 費用の見積書の写し（第３条第２…

別記第１号様式（第３条） 年 月 日 社会教育関係団体認定申請書 （宛先）浦安市教育委員会 申請者 団 体 名 代表…

の額を改めるとともに別記様式の押印を削除するため、要綱の一部改正を行うものです。 意見公募手続を実施しなかった旨およびその理由 この告示については、金銭の給付の…

別記第１号様式（第５条第１項） 市教委提出用 ○秘 就学援助申請書 ＜ 準 ・ 要 ＞ 令和６年度分 （宛先） 浦安市教育委員会 下記の理由に…

別 記 第１号様式（第５条第１項） 浦安市高齢者世帯等住み替え費用助成申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 申請者 氏 名 電話番号 高齢者世帯等住み替…

別記第１号様式（第５条第１項） 市教委提出用 ○秘 就学援助申請書 ＜ 準 ・ 要 ＞ 令和６年度分 （宛先） 浦安市教育委員会 下記の理由に…

一部を改めるとともに別記様式の押印を削除するため、要綱の一部改正を行うものです。 意見公募手続を実施しなかった旨およびその理由 この告示については、金銭の給付の…

る「建築計画概要書（別記第三号様式）」は、建築基準法第93条の2および同法施行規則第11条の4に基づき特定行政庁の窓口で一般に閲覧が行われる書類であり、建築物が…

酬助成金交付申請書（別 記第１号様式）に次に掲げる書類を添えて、市長に提出しなければならな い。この場合において、対象者の成年後見人等は、対象者に代わって申請を…

は、広告掲載計画書（別記 第１号様式）を作成するものとする。この場合、財務部財政課長の合議を得 るものとする。 （広告募集の方法等） 第８条 広告募集の方法…

施設団体登録申請書（別記 第３号様式）を教育委員会に提出し、登録証の交付を受けなければならな い。ただし、教育委員会が認めるときは、この限りでない。 ３・４ 省…

象 施設認定申請書（別記第１号様式）に必要な書類を添えて、市長に申請しな ければならない。 ２ 前項の認定の申請は、毎年度、行うものとする。 （対象施設の認定）…

定義を改めるとともに別記様式の押印を削除するための一部改正を行うものです。 意見公募手続を実施しなかった旨およびその理由 この規則については、金銭の給付の決定を…

４条第１項第１号中「別記第２号様式）」の次に「又は特殊眼鏡等の購 入に係る処方箋（病名、手術の有無及び人工水晶体の挿入の有無を確認する ことができるものに限る。…

の日から施行する。 別 記 第１号様式（第４条） 浦安市患者等搬送事業認定申請書 年 月 日 浦安市消防長 様 事業者 住 所 氏 名 …

補助金交付申請書 （別記第１号様式）に当該年度の事業計画書及び予算書を添えて、市長に申 請しなければならない。 （交付の決定） 第５条 市長は、前条の規定による…

費助成金交付申請書（別記第１号様式）に次に掲げる書類を添えて、 市長に申請しなければならない。 (1)～(3) 省 略 (4) 振込口座を確認することがで…

ール利用登録申請書（別記第１号様式。以下「登録申請書」 という。）を指定管理者に提出し、浦安音楽ホール利用登録証（別記第 ２号様式。以下「登録証」という。）の交…

別記様式（第４条） 浦安市高齢者肺炎球菌ワクチン任意予防接種予診票交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 内田 悦嗣 私は、浦安市高齢者肺炎球菌ワクチン任意予…

別 記 第１号様式（第４条） 浦安市がん患者ウィッグ及び胸部補整具購入費助成申請書 令和 年 …

営・管理の方法などは別記を参照するものとする。 ※「公共施設」は本市が所有する財産のうち、建築資産及び土木インフラ資産 を指すものとする。 2 （別記…

別 記 個人情報取扱特記事項 （基本的事項） 第１ 受託者は、個人情報（個人情報の保護に関する法律（平成 15年法律第 57 号）に規定する個人情報をいう…

普通・当座・貯蓄 別　記 第１号様式（第５条第１項） 　　　　　　浦安市国民健康保険脳ドック費用助成申請書 受 診 日 フ リ ガ ナ 氏 名 被保険者…

定・指定更新通知書（別記第２号様式）により、当該指 定等をした者に通知するものとする。 ２ 市長は、指定等に係る申請があった場合において、当該申請に係る指定 …

正 前 別記第１号様式（第５条第１項） 別記第１号様式（第５条第１項） 省 略 同 左 第３号様式（第６条第１項） 第３号様式（第６条第１項） …

別 記 第１号様式（第５条第１項） 浦安市若年がん患者在宅療養費助成認定申請書 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 内田 悦嗣 …

補 助金実績報告書（別記第３号様式）に事業報告書及び収支決算書を添えて、 市長に報告しなければならない。 別 記 第１号様式（第４条） 省 略 （宛先）浦安市長…

要と認める書類 別記第１号様式を次のように改める。 別 記 第１号様式（第５条第１項） 浦安市特定不妊治療費助成金交付申請書 年 月 日 （…

扱事業者登録申請書（別記第１号様式）【※本ガイドラ イン掲載】を提出してください。 注意事項 事業者登録を希望する工事施工事業者は、以下の要件を満たしてい…