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5 6 口座名義 （フリガナで記入） ウラヤス タロウ ３．利用施設 ※支給対象分の「特定子ども・子育て支援提供証明書（施設記入用）」を添付してください ※裏面…

水 木 金 土 日 フリガナ 児童氏名 学年 年 クラブ名 小学校地区児童育成クラブ 要介護者の氏名 児童からみた続柄 保護者氏名 （介護する方）

座番号 口座名義 （フリガナで記入） ３．利⽤した施設 ※利⽤した施設が複数ある場合は、すべてご記入ください。 施設名称 利⽤開始⽇ 施設所在地 年 月 日 市…

記載ください。 フリガナ 児童氏名 から まで 保護者氏名 （求職する方） 求職 期間 令和　　　年　　　月　　　日 令和　　　年　　　月　　　日 学年 年…

の 支 払 期 間 フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ 同 上 の 所 在 地 給 与 支 払 者 の 個人番号又は法人番号 給 与 支 払 者 の 氏 名 又 は…

） 受付印 区 分 フ リ ガ ナ 性別 生 年 月 日 学校名及び学年 （入会予定日の学年） クラブ 利用 特別支 援学級氏 名 申 込 児 童 低 学 年 …

印 クラブ名 フリガナ 児童氏名 小学校地区児童育成クラブ 学年 年

クス 《住所・氏名（ふりがな）・電話番 号》で、〒279-8501浦安市役所議会 事務局庶務課、☎712・6788、 351・1140へ ※ 個人情報は厳重に管…

クス 《住所・氏名（ふりがな）・電話番 号》で、〒279-8501浦安市役所議会 事務局庶務課、☎712・6788、 351・1140へ ※ 個人情報は厳重に管…

月 日現在 ふ り が な 氏 名 生 年 月 日 昭和・平成 年 月 日（満 歳 月） ふ り が な 現 住 所 〒…

記載ください。 フリガナ 児童氏名 から まで 学校名等 所要時間 （片道） 時間　　　　　　分 保護者氏名 （就学する方） 就学 期間 令和　　　年　　　…

児 童 氏 名（フリガナ） 学 年 年生 年生 年生 児童育成 クラブ名 小学校地区児童育成クラブ 取り下げ理由

童 氏 名 ふりがな 男 ・ 女 所 属 ( )保育園・幼稚園・小学校・ 中学校・高等学校・その他 年 組(担任： ) 生年…

5 6 口座名義 （フリガナで記入） ウラヤス タロウ ３．利⽤した施設 ※利⽤した施設が複数ある場合は、すべてご記入ください。 施設名称 利⽤開始⽇ 施設所在…

得中　・　期間終了 フリガナ 令和証明日 所在地 代表者名 事業所名 記入者連絡先 記入者名 クラブ名 クラブ名 フリガナ ⑧ ⑦ 学年 フリガナ 児童氏名 学…

れた容器（ペットボトル・ビンなど）は回収いたしませんのでお持ち帰りください。 　容器は汚れているため、素材によって燃やせるごみか燃やせないごみとしてお出しくださ…

の切り替え ❷ クールビズ・ウォームビズ 気候に合わせた服装と、適切な室温・給湯器温度設定 ❸ 節電 不要なときはスイッチ OFF ❹ 節水 ❺ 省エネ家電の導…

号 フリガナ 口座名義人 ※提供いただいた個人情報は、低所得の妊婦に対する初回産科受診料助成金支給の目的以外に使用しま せん。 ※安心…

座名・住所・氏名 （ふりがな）・年齢・電話番号・保育 ありは子どもの氏名・生年月日、返 信用＝自分のあて名》で、〒279-0011 美浜5-13-1美浜公民館へ…

0 0 0 フリガナ 氏 名 生年月日 年 月 日 性 別 男 ・ 女 住 所 電話番号 申請理由