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様の支給を受けている場合は対象外 小児肺炎球菌(PCV) ２か⽉〜５歳未満 ５種混合(DPT-IPV-Hib) 医療機関がお休みの時や、夜間などの急病診療と応急…

生児死亡の既往がある場合） 検査期間 年 月 日 ～ 年 月 日 実施した不育症 リスク因子の 検査項目 □子宮形態検査 …

が別世帯となっている場合には記入） ※申立人の一方が市外在住の場合は、その方の住民票を提出してください。 ※パートナーシップ宣誓を行った方は、パートナー…

の交付のために必要な場合には、市職員が他の地方公共団体に情報の 照会及び提供を行うことに同意します。 署名（申請者） 署名（配偶者） …

機関で発行されている場合） ③全てのお子様の母子健康手帳 ④振込先口座の分かるもの（通帳など） ⑤妊婦健康診査費用助成金申請書 （窓口に置いてあります。また、市…

り、確認などが必要な場合は受診医療機関等に 問い合わせることに同意します。 記 受診者氏名 生 年 月 日 年 月 日 住 所 浦安市 母子健康手帳 No. 受…

保健師等が連絡をとる場合があります。 ※申請内容に虚偽が判明した場合は、助成金を返還していただくことがあります。 ＜事務処理欄＞ …

　　　必要書類がない場合において市職員が医療機関又は健康福祉センタ－へ確認することについて 　　同意します。 署名（配偶者） 署名（申請者） 妻 ふりがな 生年…

険の適用を受けている場合は、申請することは　 浦安市男性不妊検査費助成金 金融機関名 預金種別 口座番号 ふりがな 口座名義人 （申請者と同一） 　　　必要書類…

いの交付決定に必要な場合は、医療機関に対して当該検査の内 容を照会することに同意します。 母の名前 生年月日 年 月 日 受診者（お子様…

　　　必要書類がない場合において市職員が医療機関又は健康福祉センタ－へ確認することについて 　　同意します。 本店・支店名 支店コード 署名（配偶者） 普通　・…

療機関以外で実施した場合は、助成対象になりません。 医療機関の指定状況は千葉県ホームページにてご確認ください。 対象となる原疾患（次のいずれかに該当する方） 対…

ぐに歯みがきできない場合は とりあえずうがい。 リラックスできる時間、例えばお風呂 に入りながら歯みがきしてみる。 歯みがき剤は、無理に使わなくてもOK。 香り…

地 （住所地と異なる場合、記載してください。） 個人番号 被保険者証等の記号 及び番号 保険者等の 名称 対象児と生計を一にする扶養義務者の氏名等 扶 養 義 …