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険組合などから「高額療養費」や「附加給付金」が支給される可能性がある方は、支給状況を確認してからの振り込みとなりますので、支払いが遅れる場合があります。 支払い…

を持参） 保険組合へ療養費払いの申請が必要 ⇒償還払いには申請後に交付される「療養 費支給決定通知書」の提出が必要です。 ※申請の前に領収書の写しを保管してくだ…

いる保険組合から高額療養費や附加給付金などがある場合、または、他の機関などから給付などがある場合は、その額を差し引いた額を助成します 保険外診療（歯の矯正、健康…

の算定に係る高額療養費及び付加給付等に関して調査及び確認す ることに同意します。 令和 年 月 日 委任者 (被保険者) 住所 …

の算定に係る高額療養費及び付加給付等に関して調査及び確認す ることに同意します。 令和 年 月 日 委任者 (被保険者) 住所 …

の算定に係る高額療養費及び付加給付等に関して調査及び確認す ることに同意します。 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 委任者 (被保険者) 住所 …

の算定に係る高額療養費及び付加給付等に関して調査及び確認す ることに同意します。 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 委任者 (被保険者) 住所 …

円）・無 食事療養費 円 ( 日分) 入 院 期 間 （ 年 月 日 ～ 年 月 日） （ 年 …