請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類) 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカード、年金手帳、障…
ここから本文です。 |
請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類) 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカード、年金手帳、障…
請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 請求者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類) 運転免許証、マイナンバーカード、在留カード、健康保険証 等
請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 請求者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類) 運転免許証、マイナンバーカード、在留カード、健康保険証 等
請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類) 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカード、年金手帳、障…
シー協力機関一覧 (裏面もあります) NO 名称 所在 電話 車いす ストレッチャー 介護保険 適用対象 1 らくらく介護タクシー 浦安市富岡3-3-E-220…
請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類) 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカード、年金手帳、障…
※ 円 1 裏面の公的年金等を受給していない人は、都 (種類 ・ ) 道府県民税に係る前年(1月から6月までの間…
医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 (A列4番) 日 氏 名 ③ 住 …
◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎ 字は楷書ではっきり…
※ 備 考 ◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …
相談、申し込み は裏面へ 洗濯 掃除 調理・配下膳 買い物 代行・同行 傾聴 代読・代筆 住民主体による 生活サービスで できること(例) …
規則 ⑥利用者証の裏面に事業所名等を記載していない。 ⑦非常災害に関する具体的な計画を立てていない。 非常災害対策の運営規程への記載例 ●事業所は、…
◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎ 字は楷書ではっきり…
す性能等であること(裏面参照) 基準額(80,000円)に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③DC/ACインバーター」の①、②、…
す! 詳しくは、裏面「派遣内容について」を ご確認ください。 次の要件を満たしている方が対象です! ●千葉県内に居住している方 ●身体障害者手帳の視…
ウ. エ. オ. ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎字は楷書ではっきりと書…
判明している場合) 裏面へ ☞ ■ 人身事故の事実を確認するため、関係者の記名・押印をお願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身…
※商品や数量等は、裏面のとおり □ 以前の購入費の給付を廃止します。 □おむつ購入費の給付(入院の場合) ・病院等の名称 ( ) 申 請 区 分 ・病院等の所…
備 有 ・ 無 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 診 療 担 当 科 名 …
いすをご利用の際は、裏面「乗車人数と座席配置について」をご参照ください。 ↓補助席↓ スマイル号 座席表 (車いす0台) 令和 年 月 日利用分 ➡ 乗 …