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8 件中 1 - 8 件目を表示中
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2019年2月14日

1.第三者の行為による傷病届 (PDF 95.8KB) pdf

その1) 第三者の行為による傷病届(交通事故) 年 月 日 …

2022年8月16日

1.第三者行為による傷病届 (PDF 82.0KB) pdf

出者との関係 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者記号・番号 / 保険者名 被保険者記号・番号 保険者名( 被 保 険 者 名 等 ) 届 出 者 …

2024年4月9日

交通事故にあったら届け出を html

交通事故など第三者の行為が原因でけがをし、国民健康保険証を使用して治療を受ける場合は、国保年金課への届け出が必要です。保険証を使用した医療費は、7割(年齢や所得…

2024年4月9日

海外療養費の申請 html

故やけんかなど第三者行為や不法行為に起因するけが・病気 支給される金額 日本国内の保険医療機関で、同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を基準に計算した額(実際…

2023年8月4日

4.調査に関わる同意書 (PDF 129.2KB) pdf

書類にある事実(療養行為を行 った日時、場所、療養内容)を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った 者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の…

2020年10月6日

国民健康保険葬祭費支給申請書 (PDF 113.3KB) pdf

等 の 第 三 者 行 為 有 ・ 無 上記のとおり申請いたします。 令和 年 月 日 住 所 氏 名 …

2019年2月14日

3.誓約書 (PDF 50.6KB) pdf

給付は、 私の不法行為(交通事故)に基づくものですので、次の事項を遵守することを 書面をもって誓約いたします。 1 保険給付額確定時に損害賠償金を貴殿に支…

2019年2月14日

2.念書 (PDF 49.7KB) pdf

の不法行為により の被った 保険事故について国民健康保険法による保険給付を受けた場合は、私が 第三者に対して有する損害賠償請…