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名 称 申請額 (内訳) 月額家賃額 (A) 月額 円 特 定 障 害 者 特 別 給付費の額 (B ) …
円 助成金交付申請額 円 希望する支払方法 口座振替 口座振込を 希望する場 合の振込先 預金種目 1普通 2当座 金融機関名 口座番…