病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ ） テスト方式（ ） テ…
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2023年12月28日
08 精神の障がい用（国・大人） （PDF 252.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
様式第16号 年 月 年 月 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ ） テスト方式（…
2023年12月28日
04 心臓疾患用（国・大人） （PDF 218.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
発 生 日 ⑥ 年 月 年 月 日 日⑤ 医 師 の 診 断 を 受 け た 日 ⑦ る と 判 定 さ れ 月 ⑧ 有 （ 年後） 推定 将 来障害…
2023年12月28日
01 視覚障がい用（国・大人） （PDF 193.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
和 平成 令和 年 月 年 月 日 ⑦ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 昭和 平成 令和 年 月 日 ⑫ 備 考 右 外上 合計 （イ） 中心視野の評価（…
2023年12月21日
04.認定診断書_心臓（国・児） （PDF 227.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
（ 有 ・ 無 ） 月年 （ ） （ 有 ・ 無 ） 日撮影 （ 有 第 度 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （９） 心 拍 数 …
2023年12月21日
07.認定診断書_肝臓・血液・その他疾患（国・児） （PDF 333.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
日 日 ⑧ 推定 月年氏 名 ⑨ 肝 疾 患 （平成 年 月 日現症） 有 （ 年後） ・ 無 令和 確認 ⑦ る と 判 定…
