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過誤をする理由 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ※同月過誤を申請する場合は、同月過誤欄に○を付け、条件番号を記入…

病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 　 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ　　　　　　　　　） テスト方式（　　　　　　　　　　　　　　）　　テ…

様式第16号 年 月 年 月 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 　 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ　　　　　　　　　） テスト方式（…

発 生 日 ⑥ 年 月 年 月 日 日⑤ 医 師 の 診 断 を 受 け た 日 ⑦ る と 判 定 さ れ 月 ⑧ 有 （　　　　　　年後） 推定 将 来障害…

和 平成 令和 年 月 年 月 日 ⑦ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 昭和 平成 令和 年 月 日 ⑫ 備 考 右 外上 合計 （イ）　中心視野の評価（…

（ 有 ・ 無 ） 月年 （ ） （ 有 ・ 無 ） 日撮影 （　有　第　　　　　　度　・　無　） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （９） 心 拍 数 …

称 参 加 年 月 年度 ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 １ ２ ３月 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 名 称 …

日 日 ⑧ 推定 月年氏 名 ⑨　肝　疾　患　（平成　　　年　　　月　　　日現症） 有 （　　　　　　　　　　　年後） ・ 無 令和 確認 ⑦ る と 判 定…

とします。） 支給月 年１回（２月頃） 窓口 障害福祉課 電話 047-712-6394 ファクス 047-355-1294 メール syougaifuk…

） ％ 円） 年 月 年 月 ( ) 【記入上の注意】 ・ ⑥ 職場環境等要件に基づいて実施した取組について＜処遇改善加算・特定加算＞ 変更なし ⑦その他（や…

とし ます。） 支給月 年 1回（ 2月頃） 窓口 障がい福祉課　電話047-712-6394　ファクス047-355-1294 メール syougaifuku…

。 請求対象月 年 月分 請求額 円 口 座 振 込 依 頼 欄 金融機関名 …

受付休業日 土・日・月・年末年始・ その他法人が定めた休日 サービス 提供時間 9:00～16 :45 サービス 提供休業日 日・月・年末年始・ その他法人が定…

請に係るサービス利用月 年 月分 振込先 下記口座 振込先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 フリガナ …

受付休業日 土 日 月 年末年始 その他法人が定めた休日 サービス提供時間 9:00 から 16:45 サービス提供休業日 日 月 年末年始 その他法人が定め…

係 るサービ ス利用月 年 月分 サービス利用月の申請者の対象費用の支払合計額 支 給 決 定 障 害 者 同 一 世 帯 に 属 す る 他 の 氏 名 生年…

係 るサービ ス利用月 年 月分 サービス利用月の申請者の対象費用の支払合計額 支 給 決 定 障 害 者 同 一 世 帯 に 属 す る 他 の 氏 名 生年…