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8 件中 1 - 8 件目を表示中
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2023年12月28日

04 心臓疾患用(国・大人) (PDF 218.3KB) pdf

      年後) 推定 将 来障害が永続す ・ 無 確認 再 認 定 の 要た日 年 日 現 症 ⑨ (1) 普通の活動でも心不全症状又は狭心症症状が起こら …

2023年12月21日

05.認定診断書_結核・換気機能(国・児) (PDF 223.7KB) pdf

再 認 定 の 要 推定 将 来 ⑨ 身体計測 ⑬ 身長 cm : 体重 kg ⑩ 胸部X線所見 ア. 胸 膜 癒 着 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 イ. 気…

2023年12月21日

04.認定診断書_心臓(国・児) (PDF 227.8KB) pdf

名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令和 ⑦ 月 平成 令和 ( )(10) (11) 最低 一 般 用  普通の活動でも心不全症状又…

2023年12月28日

05 結核・換気機能障がい用(国・大人) (PDF 206.4KB) pdf

)有月 将 来 ⑧ 推定 確認 日 年 月 日 傷 病 発 生 月 昭和 平成 令和 昭和 年 心 縦 隔 の 変 形 日 障 害 の 原 因 と ④ なっ た…

2023年12月28日

07 肝臓・血液・その他疾患用(国・大人) (PDF 337.8KB) pdf

と 判 定 さ れ 推定 将 来 年 月 日 ⑧ 昭和 平成 令和 全 身 倦 怠 感 ( 無 ・ 有 ・ 著 ) 肝 萎 縮 ( 無 ・ 有 ・ 著 ) 検査…

2023年12月21日

06.認定診断書_じん臓(国・児) (PDF 197.8KB) pdf

 査  成  績 推定 ⑧ 将来再認定 の要 ⑨   腎 臓 疾  患  (平成   年   月   日現症) 障        害        の    …

2023年12月21日

07.認定診断書_肝臓・血液・その他疾患(国・児) (PDF 333.8KB) pdf

け た 日 日 ⑧ 推定 月年氏 名 ⑨ 肝 疾 患 (平成   年   月   日現症) 有 (           年後) ・ 無 令和 確認 ⑦ る と …

2023年12月28日

06 腎臓障がい用(国・大人) (PDF 208.9KB) pdf

確認 年 月 日 推定 ⑧⑦ 障害が永続すると判定 された日 (6) 検  査  成  績 (1) (2) 1 臨  床  所  見 悪 心 ・ 嘔 吐 浮 …