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　　　　　　年後） 推定 将 来障害が永続す ・ 無 確認 再 認 定 の 要た日 年 日 現 症 ⑨ （１） 普通の活動でも心不全症状又は狭心症症状が起こら …

再 認 定 の 要 推定 将 来 ⑨ 身体計測 ⑬ 身長 ｃｍ ： 体重 ｋｇ ⑩ 胸部Ｘ線所見 ア. 胸 膜 癒 着 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 イ. 気…

名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令和 ⑦ 月 平成 令和 （ ）（１０） （１１） 最低 一 般 用 　普通の活動でも心不全症状又…

）有月 将 来 ⑧ 推定 確認 日 年 月 日 傷 病 発 生 月 昭和 平成 令和 昭和 年 心 縦 隔 の 変 形 日 障 害 の 原 因 と ④ なっ た…

と 判 定 さ れ 推定 将 来 年 月 日 ⑧ 昭和 平成 令和 全 身 倦 怠 感 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 肝 萎 縮 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 検査…

　査　 成　 績 推定 ⑧ 将来再認定 の要 ⑨ 　 腎　臓　疾 　患 　（平成　　　年　　　月　　　日現症） 障　　　　　　　　害　　　　　　　　の　　　　…

け た 日 日 ⑧ 推定 月年氏 名 ⑨　肝　疾　患　（平成　　　年　　　月　　　日現症） 有 （　　　　　　　　　　　年後） ・ 無 令和 確認 ⑦ る と …

確認 年 月 日 推定 ⑧⑦ 障害が永続すると判定 された日 （６） 検 　査　 成　 績 （１） （２） 1 臨　 床　 所　 見 悪 心 ・ 嘔 吐 浮 …