況 令和5年秋開始接種者数（12歳以上） 37,691人（接種率24.3パーセント） 令和5年秋開始接種者数（65歳以上） 19,510人（接種率61.3パ…
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2022年10月4日
接種券発行申請書（1・2回目用） （PDF 96.7KB） pdf
所 〒 電話番号 被接種者との続柄 □本人 □同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （下記①・②をよくお読みの上、□にチ…
2023年1月31日
接種券発行申請書（小児1・2回目接種用） （PDF 95.0KB） pdf
所 〒 電話番号 被接種者との続柄 □本人 □同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （下記①・②をよくお読みの上、□にチ…
2023年1月31日
本人確認書類貼付用紙 （PDF 38.8KB） pdf
※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカード、年金手帳、障がい者手帳、 在留…
2023年9月7日
住所地外接種届（令和5年秋開始接種用） （PDF 133.5KB） pdf
住所 電話番号 被接種者との続柄 □本人 □同居の親族 □その他（ ） 浦安市において、予防接種を受けたいので、下記のとおり、住所地外接種届を提出いたします。…
2022年10月4日
接種券発行申請書（1・2回目用）（記載例） （PDF 99.6KB） pdf
351-1111 被接種者との続柄 □本人 ■同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （下記①・②をよくお読みの上、□にチ…
2023年1月31日
記載例：接種券発行申請書（小児1・2回目接種用） （PDF 124.3KB） pdf
381-1111 被接種者との続柄 □本人 ☑同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （下記①・②…
2021年6月27日
住所地外接種届（申請書） （PDF 130.8KB） pdf
住所 電話番号 被接種者との続柄 □本人 □同居の親族 □その他（ ） 浦安市において、予防接種を受けたいので、下記のとおり、住所地外接種届を提出いたします。…
2023年9月8日
記載例：住所地外接種届（令和5年秋開始接種用） （PDF 151.6KB） pdf
351-1111 被接種者との続柄 ■本人 □同居の親族 □その他（ ） 浦安市において、予防接種を受けたいので、下記のとおり、住所地外接種届を提出いたします。…
2023年9月7日
本人確認書類写し貼付用紙 （PDF 38.8KB） pdf
※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカード、年金手帳、障がい者手帳、 在留…
2021年6月27日
（記載例）住所地外接種届（申請書） （PDF 176.3KB） pdf
351-●●●● 被接種者との続柄 ■本人 □同居の親族 □その他（ ） 浦安市において、予防接種を受けたいので、下記のとおり、住所地外接種届を提出いたします。…
2023年9月7日
接種券発行申請書（令和5年秋開始接種用） （PDF 176.0KB） pdf
所 〒 電話番号 被接種者との続柄 □本人 □同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （下記①・②をよくお読みの上、□にチ…
2023年9月7日
接種券発行申請書（令和5年秋開始接種用）（記載例） （PDF 179.2KB） pdf
351-1111 被接種者との続柄 □本人 ■同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （下記①・②をよくお読みの上、□にチ…
2021年3月23日
本人確認書類（写し）貼り付け用紙 （PDF 37.5KB） pdf
※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカード、年金手帳、障がい者手帳、 在留…
2023年9月7日
PMDAの審査報告書（独立行政法人医薬品医療機器総合機構） （PDF 515.7KB） pdf
理 解され、適切に被接種者又は代諾者に説明できるために必要な措置を講じること。 （3） 第 4号関係 本剤の販売数量又は授与数量を必要に応じて報告すること。…
