[ 本文へ ]

細書がある方は持参 振込先（受診者本人名義）が確認できるもの（通帳など） 印鑑（申請内容の修正の際、修正印として必要） 申請は、脳ドックの受診日の翌日から起算…

名 国保 二郎 6 振込先 金融機関 名称 国保 中央 銀行 ・ 金庫 ・ 信組 農協 ・ 漁協 その他（ ） 本店 ・ 支店 出張所 ・ 本店営業部 本所 ・…

。 世帯主が記載：振込先などを記載したもの 被保険者が記載：症状が出た日や帰国者・接触者相談センターへの相談日などを記載したもの 事業主が記載：勤務状況（直近…

年　　　月　　　日 振 込 先 　　 円　 自己負担額（Ａ） 助成上限額（Ｂ） 助成申請額 （Ａ）と（Ｂ）のどちらか少ない額を 記入…

もの（窓口で申請書に振込先の世帯主の口座情報を記入していただきます） 国民健康保険証 注記1：診療内容明細書と領収内容明細書については受診者1人につき、1カ月…

内 田 悦 嗣 殿 振込先 口座名義（カタカナ） 口座番号 生年月日 銀行 ・ 金庫 ・ 信組 農協 ・ 漁協 その他（ ） ※ゆうちょ銀行の場合は、３桁の店番…