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【浦安市】サービス等利用計画案（セルフプラン） 氏 名 計画作成日 年 月 日 生年月日 連絡先 住 所 浦安市 計…

記載例 【浦安市】サービス等利用計画案（セルフプラン） 氏 名 ○○ ○○ 計画作成日 令和４年６月２０日 生年月日 平成 7年 5月 …

手当認定請求書（国・大人） （PDF 178.6KB） 02　重要事項説明書兼同意書（国・大人） （PDF 123.8KB） 03　所得届（国・大人） （P…

。 セルフプラン（成人用） （PDF 106.7KB） セルフプラン（成人用） （Word 85.0KB） セルフプラン（成人用）記載例 （PDF 178…

。 ETCカード（成人は本人名義のもの。未成年は親権者などの名義のもの） ETC車載器セットアップ申し込み書・証明書 切手84円分（市より発行する「ETC利用…

● ● ● 179 成人スチル病 ● ● ● 180 脊髄空洞症 ● ● ● 資 料 17 115 制度 難 病 見 舞 金 指 定 難 病 の 医 療 費 助…

○ ○ △ ※１　成人…総合支援法による福祉サービス（居宅介護、短期入所等、就労移行支援、就労継続支援等）を利用する場合は、総合支援の事業所に「サービス等利用…

様式第七号（第十五条関係） （表　　面） ※受付　　　　　年　　　月　　　日　　　番号 特　別　障　害　者　手　当　所　得　状　況　届 ①　　受　給　資　格　者…

様式第五号(第十五条関係) (表 面) ※受付 年 月 日 特 別 障 害 者 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う …

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に …

-４５ 健康増進課 大人の方の健康に関するさまざまな相談に応じています。 健康相談、栄養・食事相談、歯科保健相談のほか、出前講座などの健康教育や予防接種・各種健…

援学級等） 成 人 合計 ○「契約者数」は、各月の初日に利用契約をしている人 数を記載してください。 ○「延利用者数」は、各月１か月間…

45 健康増進課 大人の方の健康に関するさまざまな相談に応じています。 健康相談、栄養 食事相談、歯科保健相談のほか、出前講座などの健康教育や予防接種 各種…

たちが、乳幼児期から成人期までのライフステージで途切れること なく一貫した支援を受けられることを目的に、保護者と関係者（機関）がこどもの情報を共有するために作成…

害のある方が、一人の大人として社会人としてよりよい社会生活を送るための対人関係や余暇の上 手な使い方を身につけることを目的とします。 対象者 就労する市内在住…

※１種身又は知、大人の方は障害者用の ICカード（Suica PASMO）がご利用いただくことができます。詳し くは JR・民営にお問い合わせください。 …

関連疾患 179 成人スチル病 180 脊髄空洞症 181 脊髄小脳変性症（多系統萎縮症を除く。） 182 脊髄髄膜瘤 183 脊髄性筋萎縮症 18…

様式第13号 動脈血ＣO 2分圧 ５度 ６度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値（平成　　　年　　　月　　　日） イ. …

様式第14号 自覚症状 他覚所見 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　…

音声又は言語機能 （疾病　・　不慮災　・　労災　・　その他） 現 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、…