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例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 （医療機関情報） …

・任意） 診断書・意見書（日常生活用具給付用） 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名（診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名）…

条） 浦安市入浴援護意見書 氏名 生年月日 年 月 日（ 歳） 病名 身体の状況（日 常生活動作、精 神 病 状 等 を 含 む。） 血圧 脈拍 入浴の可否 可…

病疾患者 診断書・意見書について（障害者手帳などを所持していない方へ） 診断書・意見書について任意の様式例を作成しました。 また、この取り扱いはあくまでも様式…

（医師の判定書または意見書）を要する物であること 「補装具」と「治療用装具」の違いについて 補装具は医療保険で作成する治療用装具とは異なり、耐用年数（継続し…

器購入費用助成金交付意見書（ＡＢＲ・ＡＳＳＲ・ＯＡＥ・ＣＯＲ検査用） 氏名 男・女 年 月 日生（ 歳） 住所 障がいの種類 ・伝音性難聴 ・混合性難聴 ・感音…

イナンバー） 医師の意見書（ガス安全システム、透析液加温器、ネブライザー、電気式たん吸引器、足踏式・手動式たん吸引器、酸素吸入装置、酸素ボンベ運搬車、動脈血中酸…

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支援医療（育成医療）意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可。） 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご利用…

世帯 注記：医師の意見書が必要な場合があります。また、生活保護を受給中の世帯は対象外です 助成限度額 以下の住み替え費用の合計額（上限25万円） 新たな住居…

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ド） 浦安市入浴援護意見書（下のリンク先からダウンロード） 注記：医療機関に作成依頼をしてください。 誓約書（下のリンク先からダウンロード） 申請事項に変更が…

請書類に加えて、交付意見書に基づいて補聴器販売業者が作成した「見積書」を添付して申請してください。 浦安市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付申請書 （…

ダウンロード） 要否意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可） 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご利用の…

書とカタログ 医師の意見書（人工呼吸器若しくは電気式たん吸引器、又は酸素療法を必要とする 障がい状況である内容が記載されているもの） ※その他 災害時の避難計画…

付等の場合は、医師の意見書を添付してください。 ３ 正弦波インバーター発電機、ポータブル電源（蓄電池）又はＤＣ／ＡＣインバー ターの給付については、別に定める…

付等の場合は、医師の意見書を添付してください。 ３ 正弦波インバーター発電機、ポータブル電源（蓄電池）又はＤＣ／ＡＣインバー ターの給付については、別に定める…

補 聴器の種類 別添意見書のとおり 購入を希望する業 者名 名称 所在地 電話 交付対象児童の扶 養義務者名 児童との 続柄 生活状況等 □ 在宅 □ 施設 □…

うことを証する医師の意見書（第３条第１項第２号イに該当する 世帯のみ。ただし、身体障害者手帳所持者で身体障害者福祉法施行規則別表第５号 身体障害者障害程度等級表…