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成承認決定通知書」の原本をお持ちの方のみ対象です。 令和4年4月1日から特定不妊治療が医療保険適用となったことに伴い、保険適用の治療を行った場合は、助成の対象外…

検査期間内の領収書の原本 診療明細書の原本または写し 振込口座の確認ができる通帳などの写し 注記：男性不妊検査費の助成の申請は、原則として検査を行った年度内に…

方の国民健康保険証（原本） 世帯主の金融機関の口座番号のわかるもの（通帳など） 医療機関発行の領収書・明細書(原本) 医療機関の直接支払制度についての合意書、ま…

成承認決定通知書」の原本 □　千葉県に提出した「特定不妊治療受診等証明書」の写し 　　　（県に千葉県特定不妊治療助成の申請をする前に、ご自身でコピーを取ってくだ…

成承認決定通知書」の原本 □　千葉県に提出した「特定不妊治療受診等証明書（男性不妊用）」の写し 　　　（県に千葉県特定不妊治療助成の申請をする前に、ご自身でコピ…

の預金通帳 領収書（原本） 受給券 個人番号カード（申請者、配偶者、子ども）：受給券をお持ちの方は不要 個人番号カードがない場合は、 個人番号の通知カードま…

要なもの 領収書の原本 診療明細書の原本（医療機関で発行されている場合のみ） 母子健康手帳 未使用の産婦健康診査受診票 振込先口座の分かるもの（通帳など） 産…

円 □　領収書の原本 □　診療明細書の原本又は写し □　振込口座の確認ができる通帳等の写し 〈浦安市事務処理欄〉 住基確認 □夫　　　　年　　　月　　　日～…

行されている場合）の原本 銀行口座番号を確認することができる通帳などの写し 申請書兼同意書（母子保健課窓口にも置いてありますが、下の添付ファイルからダウンロード…

持ち物 領収書の原本（コピーをとったうえで返却します） 診療明細書の原本（医療機関より発行されている場合のみ） 母子健康手帳 未使用の受診票（母子健康手帳別…

ましたので、領収書の原本、母子健康手帳及び未使用の健康診査受診票を添付し、健康 診査費用の助成金を申請いたします。 なお、この申請に基づく交付決定にあたり、確認…

せください 領収書の原本 診療明細書の原本または写し 健康保険証の写し 振込口座の確認できる通帳などの写し 戸籍の全部事項証明書（配偶者が同一世帯でない場合、事…

要なもの 領収書の原本（コピーをとったうえで返却します） 診療明細書（医療機関で発行されている場合のみ） 母子健康手帳 未使用の新生児聴覚スクリーニング検査受…

けたいので、領収書の原本を添 付し、初回産科受診料の助成金を申請いたします。 なお、この申請に基づく交付決定にあたり、市が世帯の課税状況を確認すること及び受…

成） □ 領収書の原本 □ 診療明細書の原本又は写し □ 健康保険証の写し □ 振込口座の確認ができる通帳等の写し □ 戸籍謄本（配偶者が同一世帯でな…

医療機関） 住民票（原本） 領収書（原本） 注記：請求書やクレジット売上票は不可 通帳等の写し 申請書の郵送先 〒260-8667 千葉市中央区市場町1番1号…

必要書類 ①領収書の原本 ②診療明細書の原本（医療機関で発行されている場合） ③全てのお子様の母子健康手帳 ④振込先口座の分かるもの（通帳など） ⑤妊婦健康診査…

負担です） 住⺠票（原本） 発⾏から３か⽉以内のもの。個⼈番号の記載は不要。 領収書（原本) ※請求書やクレジット売上票不可 領収⾦額内訳証明書（様式第１－２号…