[ 本文へ ]

不育症検査・治療実施医療機関証明書 年 月 日 （宛先）浦安市長 医療機関の名称 所在地 主治医氏名 ○印 …

対象要件となります（医療機関の証明が必要です）。 上記にあわせて次のいずれにも該当する方 申請時に、夫婦（事実婚を含む）の双方またはいずれか一方が市に住所を有…

査受診票を利用して、医療機関で妊娠期間中に合計14回まで健診を受けることができます（一部自己負担あり）。 千葉県外の医療機関によっては使用できない場合があります…

住所を有する方 指定医療機関において実施された対象となる治療の凍結保存時に43歳未満の方 （指定医療機関については、県ホームページをご確認ください） 注記：指定…

送 注記：指定養育医療機関での治療に限られます。県外の指定医療機関に入院した場合も対象となります。 自己負担金 市町村民税の課税世帯の場合、前年度分の世帯全員…

の請求と受け取りを、医療機関などが行う制度です。出産育児一時金が医療機関などへ直接支給されるため、退院時に窓口で出産費用を全額支払う必要がなくなります。 出産さ…

さまが、病気やけがで医療機関（病院、薬局など）を受診した場合に、保険診療の範囲内で医療費の自己負担額の全部または一部を助成する制度です。 注記：高校生相当年齢の…

印刷 市が契約した医療機関（下記参照）で、産婦健康診査受診票を提出すると、5,000円を差し引いた額を支払うことで産婦健康診査が受けられます。産婦健康診査受診…

。 検査は、分娩した医療機関で入院中に行います。 自宅出産、その他分娩した医療機関で受けられなかった場合は、検査を外来受付している医療機関でお受けになることをお…

郵送します。市指定の医療機関で、かかりつけ医と ご相談の上、お子さんが安全に予防接種を受けられるように計画しましょう。 (定められた対象年齢に接種しなければ有料…

号 保 険 医療機関 所 在 地 名 称 検査・治療の期間 年 月 日 ～ 年 月 日 申請金額 …

ポート事業 病院・医療機関のご案内 助産所・乳房外来 健康応援カレンダー 講座など ウエルカム！ベイビークラス

受診票を利用できない医療機関で健康診査を受診 しましたので、領収書の原本、母子健康手帳及び未使用の健康診査受診票を添付し、健康 診査費用の助成金を申請いたします…

（浦安市と契約した医療機関等で受診されている方も、追加助成分については償還払いの 申請が必要です。） １ 助成対象となる方 多胎妊娠の方で、以下のすべてに該当…

認すること及び受 診医療機関等の関係機関と必要に応じて、支援に必要な情報（妊婦健診の未受診や、家庭 の状況等を含む）を共有することに同意します。 受診者氏名…

手帳別冊番号） 受診医療機関名 出産日 年 月 日 産婦健康診査受診日 （１回目） 年 月 日 （２回目） 年 月 日 振込先 銀行・農協 信組・信金 支店名 …

場合において市職員が医療機関又は健康福祉センタ－へ確認することについて 　　同意します。 署名（配偶者） 署名（申請者） 妻 ふりがな 生年月日 氏　　名 住　…

場合において市職員が医療機関へ確認することについて同意します。 本店・支店名 支店コード 振 込 先 普通　・　当座 第２号様式（第５条第４項） 署名（配偶者…

審査担当者 備考 医療機関名称 妻 ふりがな 生年月日 氏　　名 住　　所 電話番号 浦安市男性不妊治療費助成金交付申請書 　男性不妊治療費助成金の交付を受け…

決定に必要な場合は、医療機関に対して当該検査の内 容を照会することに同意します。 母の名前 生年月日 年 月 日 受診者（お子様） …