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る施設名及びシステム利用者（関係者）名 登録 削除 登録 削除 ※依頼内容に☑してください。 浦安市在宅医療・介護情報共有システム 部屋開設・終了及びシステム利…

別表 対象外種目 厚生労働大臣が定める者のイ （告示で定める福祉用具が必要な状態像） 厚生労働大臣が定める者のイに 該当する基本調査の結果 次のいずれかに該当す…

家屋の所在地 家屋の使用者 改修内容 浦安市長 様 年 月 日 私が所有する上記の家屋の改修工事について、承諾します。 住 所 家屋所有者 氏 名 印 電話番号…

介護保険給付費の申請及び受領に関する申立書 年 月 日 浦安市長 殿 私（相続人）は、下記１の被保険者の相続人代表として、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具 …

介護保険給付費の申請及び受領に関する申立書 年 月 日 浦安市長 殿 私（相続人）は、下記１の被保険者の相続人代表として、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費…

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 …

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 氏名…

社会福祉施設等の利用者等に新型コロナ ウイルス感染症が発生した場合等の対応 について 計３枚（本紙を除く） 連絡先 TEL : 03-5253-1…

「社会福祉施設等の利用者等に新型コロ ナウイルス感染症が発生した場合等の 対応について（令和２年２月 18 日付事務 連絡）」に関するＱ＆Ａについて 計５…

請書 委任状 注記：利用者と口座名義人が異なる場合に必要です 申立書 注記：利用者が亡くなられた場合に必要です 領収書 カタログ 医学的な所見がわかる書類 注記…

安市障害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のサービス提供事業所に負担上限月額の管理を依頼したことを届け…

障害福祉サービス等の利用者負担額がある方へ～ 高額償還給付（サービス利用料の返金）のご案内 ＜制度の内容＞ 同一世帯に障害福祉サービス等を利用している方が複数い…

10　参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.6KB） 11　参考様式6　誓約書 （Excel 596.7KB） …

放課後等デイサービス利用者負担額助成金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住所 浦安市 …

放課後等デイサービス利用者負担額助成金支払請求書 年 月 日 浦安市長 様 次のとおり利用者負担額を支払いましたので、利用者負担額助成金の支…

費支給変更申請書兼 利用者負担額減額・免除等変更申請書 （宛先）浦安市長 次のとおり申請します。 申請年月日 年 月 日 申 請 者 フリガナ 生年月日 明治 …

の注意点 明細書：利用者番号を確認してください。 実績記録票：利用者確認印漏れが無いか確認してください。 指導監査 市では、事業の運営の適正化と、よりよいサ…

） （参考様式6）利用者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 （Excel 32.0KB） （参考様式7）指定相談支援事業の主たる対象者を特定する理由…

請書 承諾書 注記：利用者と住宅の所有者が異なる場合に必要です 工事見積書 工事図面（平面図） 工事写真（完了前） 理由書 注記：作成者はケアマネジャーや福祉住…

。 例：某サービス利用者について、令和6年5月は通所相当サービスと介護予防福祉用具貸与を利用しており、A指定居宅介護支援事業所が指定介護予防支援事業所（委託で…