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本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイ…

ることを証する書類の写し 治療方針計画書、抗がん剤治療同意書など、現在がん治療中であることが分かるものの写しが必要です。 注記：がん治療を証明する書類が申請日よ…

、接種済証や予診票（写し）などを添えて申請書をご提出ください。 注記：発送時期は令和5年12月28日時点 最終接種完了月が令和5年9月19日以前 生後6カ月以上…

本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイ…

た接種券付接種済証の写し（3列構成で、左・中央部分に接種券シールがあり、右側部分が新型コロナウイルスワクチン接種済証となっています） 医療従事者などで市発行の接…

種券（クーポン券）の写し、本人確認書類（免許証など）の写しと併せてご提出ください。 申請が受理された場合は「住所地外接種届出済証」を交付します。接種予約や接種当…

のうえ、追加接種券の写し、本人確認書類（運転免許証など）の写しと併せてご提出ください。 申請が受理された場合は「（令和5年秋開始接種）住所地外接種届出済証」を交…

歴が確認できる書類の写し（注記2）」、「本人確認書類（運転免許証など）の写し（注記3）」を、健康増進課感染症対策室へ提出 注記1：市外で接種を受けた方で、接種…

）」「接種済証などの写し（注記1）」「本人確認書類（免許証など）の写し（注記2）」を提出 注記1：海外で接種をされた方で、日本で薬事承認がされていないワクチンで…

上票は不可 通帳等の写し 申請書の郵送先 〒260-8667 千葉市中央区市場町1番1号 千葉県　健康づくり支援課　がん対策班　妊孕性温存助成担当あて この…

本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイ…

仕様書等（カタログの写し等）及び賃借したことが確認できる書類 ・福祉用具の販売 仕様書等（カタログの写し等）及び購入したことが確認できる書類 ・通院等に係…

本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 請求者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、マイナンバーカード、在留カード…

場合がありますので、写し をお手元に保管してください。 注１) 申請の受付は先着順とさせていただきます。 注２) 予算の範囲内において、補助金を交付します。…

本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 請求者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、マイナンバーカード、在留カード…

ことを証明する書類の写し 【市使用欄】 領収書 枚 住民となった日 年 月 日 申請受理者サイン 助成額 円 申請書記入見本 …

ることを証する書類の写し 現在がん治療中であることが分かるものの写し（例 治療方針計画書、抗がん剤治療同意書等） ≪ウィッグの助成を受ける場合≫ 脱毛の副作用の…

の原本 ・明細書の写し （サービス利用日、内容、回数、 金額が記載されたもの） ・福祉用具のカタログの写し ・利用日が記載された領収書の原本 ・通院…

工業者からの見積書の写し（２業者以上必要） ９ 事業開始の特例に係る申請書（交付決定前に契約、支払などを行う場合のみ） 10 その他都道府県労働局長が必要と認め…

工業者からの見積書の写し（2業者以上必要） ９ その他（公財）全国生活衛生営業指導センター理事長が必要と認める資料 交付申請に必要となる書類 ※印の書類には所定…