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療費の一部負担金が、上記の自己負担限度額までとなります。 また、非課税世帯の方は、併せて、入院時の食事代（標準負担額）が減額されます。 申請される方は、保険証を…

1日までの1年間　 上記期間に支払った医療保険および介護保険の自己負担額が対象です。 申請方法 基準日（7月31日）時点に加入していた医療保険者に申請してくださ…

事項をご記入のうえ、上記の必要書類とともにお送りください。 送付先：〒279-8501千葉県浦安市猫実一丁目1番1号　浦安市役所国保年金課給付係 療養費支給申…

意します。 また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを浦安市 に提示することも併せて同意します。 To: urayasu…

該書面の余白部分に「上記内容に間違いありません」と記入した上、届出者に署名または記名押印をして 貰ってください。 会社内 道路上 自宅 労災特別加入※ ※社長、…

お願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。 当事者 住所： 〒 記載日 年 月 日 目撃者 その他（…

行 為 有 ・ 無 上記のとおり申請いたします。 令和 年 月 日 住 所 氏 名 ㊞ （死亡者との…

願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。 当事者 目撃者 その他（ ） ※ 該当…

てください。） 上 記 図 の 説 明 を 書 い て 下 さ い 。 上記内容に間違いありません。 年 月 日 届出者（被保険…

私の個人情 報を上記法令に基づく請求のために、取得、利用、または提供するこ とに同意します。 年 月 日 …

しないこと。 ３ 上記１の支払に充てるため 保険株式会社（農業 協同組合）に対して有する自動車損害賠償責任保険（共済）から受けるべ …