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療費の一部負担金が、上記の自己負担限度額までとなります。 また、非課税世帯の方は、併せて、入院時の食事代（標準負担額）が減額されます。 申請される方は、保険証を…

の番号で確認します 上記のコードが記載されている方が対象になります 特定受給資格者理由コード：11・12・21・22・31・32 特定理由離職者理由コード：2…

事項をご記入のうえ、上記の必要書類とともにお送りください。 送付先：〒279-8501千葉県浦安市猫実一丁目1番1号　浦安市役所国保年金課給付係 療養費支給申…

1日までの1年間　 上記期間に支払った医療保険および介護保険の自己負担額が対象です。 申請方法 基準日（7月31日）時点に加入していた医療保険者に申請してくださ…

険証の提示がなくても上記のとおり必要事項を確認することで保険診療として取り扱うことができます。 また、一部負担金について、支払いを受け取る必要がない場合がありま…

人に委任します。 　上記のとおり申請します。 　令和　　　年　　　月　　　日 　住　　　　 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　…

空けてください。 　上記のとおり申請します。 　令和２年４月１５日 　住　　　　 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　号　　　０…

の免除を受けるには、上記の①～⑤のいずれかに該当する必要があることから、医 療機関等の窓口でご申告いただいた内容について、後日、ご加入の保険者から、確認が 行わ…

の免除を受けるには、上記の①～⑤のいずれかに該当する必要があることから、医 療機関等の窓口でご申告いただいた内容について、後日、ご加入の保険者から、確認が 行わ…

の免除を受けるには、上記の①～⑤のいずれかに該当する必要があることから、医 療機関等の窓口でご申告いただいた内容について、後日、ご加入の保険者から、確認が 行わ…

の免除を受けるには、上記の①～⑤のいずれかに該当する必要があることから、医 療機関等の窓口でご申告いただいた内容について、後日、ご加入の保険者から、確認が 行わ…

意します。 また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを浦安市 に提示することも併せて同意します。 To: urayasu…

お願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。 当事者 住所： 〒 記載日 年 月 日 目撃者 その他（…

該書面の余白部分に「上記内容に間違いありません」と記入した上、届出者に署名または記名押印をして 貰ってください。 会社内 道路上 自宅 労災特別加入※ ※社長、…

㊞ 上記③～⑥の内容については、当事業所において把握している内容と相違ないことを証明します。 事業所所在地 事業所名称 事業主氏名 （上記①にお…

㊞ 電話番号 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく） 上記のとおり相違ありません。 令和 年 月 令和 年…

－６７８－９０１２ 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく） 上記のとおり相違ありません。 令和 年 月 令和 年…

計） 賃金支給総額（上記（A）～（C）の合計） 左記の事由による 無給休暇の日数 日 日 日 日 ②の期間の課税対象となる賃金支給状況をご記入ください。ただし、…

月における勤務状況 上記の事由による無給休暇の日数を×で表示してください。 令和 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15…

上記の療養のために休んだ期間に 給与等の支払いを受けましたか。 または、今後受けられますか。 １． は い ２． い い え ⑥ ⑤で「はい」と回答した場合、そ…